Гестоз (более раннее название — поздний токсикоз беремен­ных) относится к наиболее сложному разделу акушерской практики.
Долгие годы гестоз занимает 2—3-е место в структуре при­чин материнской и перинатальной смертности, а также забо­леваемости женщин (эндокринопатия, патология почек и со­судистой системы), новорожденных и детей (нарушение фи­зического и нервно-психического развития, последствия пере­несенной гипоксии).
По данным Министерства здравоохранения РФ (2001— 2002), структура причин материнской смертности в целом по Российской Федерации за последние 5 лет практически не из­менилась. Три четверти всех материнских потерь определяется тремя ведущими причинами: абортами, кровотечениями и токсикозами беременных.
При анализе каждого отдельного случая смерти женщины от гестоза выявляются либо социально-экономические про­блемы (плохие условия жизни, недостаточность питания, стрессы, необходимость продолжения трудовой деятельности, отсутствие врачебного контроля), либо несовершенство веде­ния беременных с факторами риска по развитию гестоза в женской консультации и акушерском стационаре (недостаточ­но полное обследование, невыявление экстрагенитального за­болевания, отсутствие медикаментозной профилактики, недо­оценка истинной тяжести гестоза, запоздалое родоразреше-ние, полипрагмазия или неадекватное лечение без устранения гиповолемических и гиперкоагуляционных нарушений).
Затруднение вызывает отсутствие в стране общепринятой классификации, которая должна определять тактику ведения, объем и характер терапевтических мероприятий, срок и метод родоразрешения.
Рекомендуемая международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-Х (1998), довольно сложна, излишне детализирована, статична и мало приемлема для клинической оценки. Ситуация у пациенток с гестозом может меняться быстро и "вызванная беременностью гипер-тензия без значительной протеинурии" (рубрика 013) через несколько часов превращается в рубрику 015 — "эклампсия", заканчиваясь острой почечной недостаточностью либо по­стэклампсической комой или другими осложнениями. И хотя в большинстве клинических наблюдений удается справиться с
этой тяжелой патологией, сохранить жизнь и здоровье матери и плода, гестоз остается непредсказуемым в своих исходах.
Классификация комитета по терминологии при Американ­ском обществе акушеров-гинекологов предлагает все клини­ческие проявления гестоза, которые предшествуют потере соз­нания и судорожному припадку, обозначить собирательным термином "преэклампсия", сохранив наименование судорож­ного коматозного припадка как "эклампсия". При этом не принимается во внимание весьма различное проявление ос­новных клинических симптомов гестоза. Отеки могут быть выражены от легкой пастозности до анасарки; гипертензия -повышение артериального давления от 140/90 до 200/130 мм рт.ст.; суточная потеря белка с мочой от 300 мг до 10—20 г и более. Эта классификация не учитывает главного — оценки степени тяжести гестоза.
Существующая и распространенная в России классифика­ция гестоза включает выделение отдельных форм: водянка бе­ременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклам­псия. Нефропатию предлагается разделить на 3 степени тяже­сти (легкая, средней тяжести, тяжелая). Но до настоящего времени неизвестно, являются ли они отдельными формами или стадиями единого патологического процесса. Целесооб­разно ли выделять водянку беременных, если гестоз может на­чинаться с любого из известных симптомов и чаще всего это гипертензия.
По степени тяжести, а именно этот фактор является опре­деляющим в тактике лечения и сроках родоразрешения, вы­деляют только нефропатию. Но и тут нет единства. Одни специалисты выделяют две (легкая, тяжелая), другие — три степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая). Некоторые ав­торы настаивают на выделении четвертой доклинической стадии — "претоксикоза" (прегестоз). Однако все симптомы претоксикоза (чрезмерная сосудистая лабильность, повыше­ние гидрофильное™ тканей, задержка жидкости в организ­ме, снижение диуреза и патологическая прибавка массы те­ла) являются по сути ранними симптомами начавшегося гес­тоза.
Дискутабельным вопросом является длительность и харак­тер лечения гестоза легкой степени, его начальных стадий развития.
Как правило, при установлении диагноза "гестоз" пациент­ку из женской консультации направляют на стационарное ле­чение в родильный дом (реже — в дневной стационар). Одна­ко лечение длится не более 7—10 дней, преобладают таблети-рованные препараты и парентеральные способы введения ле­карств. Пациентку выписывают с нормальными показателями гемодинамики, но без учета развивающейся гиповолемии, ги­перкоагуляции, нарушения реологических свойств крови, расстройства микроциркуляции и других патогенетических осо­бенностей гестоза.
Гестоз редко останавливается в своем развитии. Скорость его прогрессирования весьма различна. Профилактика и тера­пия легких форм гестоза может быть весьма успешной, но при более длительном и адекватном лечении.
Лечение среднетяжелых и тяжелых форм гестоза, длитель­ное пролонгирование беременности и консервативная тактика ведения пациенток часто приводят к усугублению тяжести со­стояния у матери и плода, в том числе летальному исходу или рождению маловесного, слабого, больного ребенка.
Не все авторы [Кустаров В. Н., Линде В. А., 2000] согласны с выделением так называемых "чистых" и "сочетанных" гесто-зов. К "чистым," относят гестозы, развившиеся у практически здоровых женщин; к "сочетанным" причисляют гестозы, воз­никшие на фоне существующего экстрагенитального заболе­вания (поражение почек, печени, артериальная гипертония, эндокринопатии и др.). Но именно фон предшествующего гестозу заболевания почек, печени, легких или хронической инфекции позволяет оптимизировать подбор лекарственных препаратов, избежать назначения ненужных средств и ятро-генных осложнений.
Гестоз — не заболевание, а осложнение у беременных жен­щин, патологическое состояние, возникающее только во вре­мя беременности и, главное, — только в ее второй половине.
У здоровых женщин гестоз тоже может возникнуть, но про­явиться поздно — после 34—35 нед беременности. У больных гестоз часто развивается рано — после 20-недельного срока гестации (чаще в 22—24 нед). Этот вопрос остается загадкой, так как доказано, что достоверными морфологическими кри­териями гестоза являются признаки задержки (недостаточно­сти) первой (в 6—8 нед) и, главное, второй (14—16 нед) волны инвазии цитотрофобласта в стенки маточно-плацентарных ар­терий [Милованов А. П., 1999], но клинические признаки гес­тоза (отеки, гипертензия, протеинурия) ни в I, ни во II триме­стре беременности (до 20-недельного срока) не возникают. Их наличие до середины беременности свидетельствует об экст-рагенитальном или нейроэндокринном заболевании, но не о гестозе. До 20-недельного срока гестации эклампсия никогда не возникает.
Если гестоз — "осложнение", то правомерно ли в "осложне­нии" выделять еще осложнения? Так, ряд специалистов счита­ют, что HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, прежде­временная отслойка плаценты, гипертензионные расстройства со стороны органа зрения, острая органная недостаточность должны быть отнесены к осложнениям гестоза.
Может быть, более целесообразно выделить их не в просто тяжелую степень, а в особо тяжелую — "критические формы" гестоза, что сразу ориентирует практического врача на опас­ность дальнейшего пролонгирования беременности и приня­тия решения о немедленном родоразрешении как единствен­ном и радикальном средстве спасения жизни и здоровья па­циентки и ее плода.
Несмотря на большое число исследований, публикаций (диссертационные работы, статьи, монографии), остаются не­известными первопричины возникновения гестоза, маркеры скорости прогрессирования патологических изменений в жиз­ненно важных органах и системах, что ограничивает возмож­ности лечения и реальную профилактику гестоза.
Таким образом, различные взгляды на этиологию гестоза, незнание симптомов его истинной тяжести, отсутствие меди­каментозной профилактики при наличии известных факторов риска его возникновения, кратковременность и неадекват­ность лечения ранних (начальных) и, как правило, еще легких стадий развития создает впечатление о чрезвычайной сложно­сти этой проблемы, нереальности предупреждения материн­ской и перинатальной смертности.
Однако разработаны отраслевые стандарты объемов аку-шерско-гинекологической помощи, в том числе при гестозе (В. И. Кулаков, В. Н. Серов), оценка состояния фетоплацен-тарной системы, методы профилактики и лечения (Г. М. Са­вельева, А. Н. Стрижаков, И. С. Сидорова, И. О. Макаров), оптимальные сроки и варианты родоразрешения (М. А. Кур-цер).
Можно ли предотвратить материнскую смертность от гесто­за? По-видимому, на этот кардинальный вопрос можно отве­тить утвердительно.


Печать