Гестоз — не заболевание, а осложнение, возникающее у бе­ременных женщин после 20-недельного срока гестации, а так­же в родах; сохраняется в первые 2—3 сут послеродового пе­риода. После родоразрешения симптомы гестоза быстро идут на убыль и исчезают.
Гестоз характеризуется триадой типичных клинических симптомов: артериальной гипертензией, протеинурией, оте­ками, а также глубокими расстройствами функции сосуди­стой системы, гемостаза, иммунитета, гемодинамики и мик­роциркуляции, фетоплацентарной недостаточностью (ФПН), нарушением функции почек, печени, легких. По сути при тяжелых формах гестоза развивается полиорганная недоста­точность и эндогенная интоксикация, что позволило долгое время это осложнение именовать "поздним токсикозом бере­менных".
Патогенетическую основу гестоза составляют генерализо­ванный сосудистый спазм, гиповолемия, нарушение реологи­ческих и коагуляционных свойств крови, снижение перфузии жизненно важных органов и развитие в них дистрофических изменений на клеточном уровне (стадия дистрофических, иногда необратимых, изменений), что может привести к ле­тальному исходу матери и/или плода.
• Актуальность
Актуальность проблемы гестоза определяет ряд практиче­ских факторов.
▲ Высокая частота гестоза. Если 10—15 лет назад частота гестоза составляла 8—10 %, то в последние годы (1999 и поз­же) — 17—24 % от общего количества беременных и рожениц.
▲ Ведущее место в структуре материнской (29—35 %), а также перинатальной смертности (230—400 %о). Каждый чет­вертый ребенок при этой патологии имеет последствия пере­несенной гипоксии и внутриутробной задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии.
▲ Несвоевременная диагностика и запоздалое родоразрешение, несмотря на наличие факторов риска, типичных клинических симптомов (артериальная гипертензия, протеинурия, отеки) и достоверного признака — времени возникновения (после 20 нед гестации).
▲ Недооценка степени тяжести из-за атипичного течения и несовпадения клиники и глубоких патофизиологических сдвигов в жизненно важных органах и системах.
▲ Отсутствие прямой корреляционной зависимости между состоянием фетоплацентарной системы, выраженности пла­центарной недостаточности и тяжести нарушения в материн­ском организме. При тяжелом течении гестоза мать может умереть, а новорожденный остаться живым.
▲ Проблема гестоза носит не только медицинский, но и со­циальный характер (неблагоприятная экология, неудовлетво­рительные условия существования, недостаточное питание, бедность).
• Терминология
До настоящего времени единая терминология этого ослож­нения отсутствует.
В течение многих лет в нашей стране был принят термин "поздний токсикоз беременных", подчеркивающий клиниче­ские симптомы во второй половине гестации. За рубежом был распространен термин "токсемия беременных".
В 1972 г. Комитетом по терминологии при Американском обществе акушеров-гинекологов введено обозначение "преэк-лампсия" (все критические формы гестоза, предшествующие эклампсии) и "эклампсия".
Используются термины "ОПГ-гестоз" (отеки, протеинурия, гипертензия), а также "гипертензия, индуцированная бере­менностью", "гипертензия беременных", подчеркивающие ве­дущий признак этого осложнения, — повышение артериаль­ного давления.
В 1996 г. на пленуме межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН и Российской ассоциа­ции акушеров-гинекологов был принят термин "гестоз", хотя надо признать, что и этот термин не является оптимальным, поскольку он отражает не сущность патологии, а только со­стояние женщины, когда он может возникнуть.
• Классификация гестоза по МКБ-Х
Это статистическая международная классификация болез­ней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х), принятая к внедрению в органы и учреждения практического здравоохра­нения приказом МЗ РФ № 3 от 12.01.98 г. как единый между­народный нормативный документ для формирования системы учета и отчетности здравоохранения с 01.01.99 г.
Международная классификация болезней и проблем, свя­занных со здоровьем (МКБ-Х), — система рубрик, в которые включены конкретные нозологические единицы в соответст­вии с принятыми критериями. Классификация создает усло­вия для сбора, анализа и сравнения данных о заболеваемости и смертности в разных странах и временной их динамике. Она позволяет оценить на мировом и национальном уровне здоро­вье отдельных групп населения, осуществить мониторинг час­тоты и структуры болезней в их взаимосвязи с другими факто­рами, а также провести международное сравнение.
МКБ-Х содержит 21 класс основных болезней (МКБ-1Х имела 17 основных классов и 2 дополнительные классифика­ции).
В X пересмотре МКБ изменены названия некоторых клас­сов и проведена их перегруппировка.
Классы, характеризующие репродуктивное здоровье: "Бо­лезни мочеполовой системы", "Беременность, роды и после­родовой период", "Отдельные состояния, возникающие в пе­ринатальном периоде" и "Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения" — следуют друг за другом (XIV— XVII классы)г. Каждый класс заболеваний разделен на само­стоятельные блоки рубрик. Располагаются рубрики, как пра­вило, по анатомической оси. Для инфекционной патологии расположение рубрик учитывает характер течения (острое, хроническое), значок — * (звездочка) указывает на тип возбу­дителя. Заболевание со "звездочкой" не кодируется как само­стоятельное.
Особенностью МКБ X пересмотра является введение ал­фавитно-цифровой формы кодирования. Алфавитные буквы использованы для выделения классов. Последующие за бук­вами цифры (00-99) обозначают блоки болезней. Ряд цифр опущен, это сделано специально для возможных будущих добавлений.
Важным новшеством является введение в конце некоторых классов перечня рубрик, предназначенных для нарушений, возникающих после медицинских процедур и операций.
КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период (ООО—О99)
Этот класс содержит следующие 8 блоков: ООО—О08 Беременность с абортивным исходом ОЮ-016 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде
О20—О29 Другие болезни матери, преимущественно связан­ные с беременностью
ОЗО—О48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения О60—О75 Осложнения родов и родоразрешения О80—О84 Родоразрешение
О85—О92 Осложнения, связанные преимущественно с после­родовым периодорм
О95—О99 Другие акушерские состояния, не классифициро­ванные в других рубриках
БЛОК II
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде
(О10—О16)
О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая бе­ременность, роды и послеродовой период
О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившей­ся протеинурией
0 12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без ги-пертензии
0 13 Вызванная беременностью гипертензия без значитель­ной протеинурии
О14 Вызванная беременностью гипертензия со значитель­ной протеинурией
015 Эклампсия
016 Гипертензия у матери неуточненная
Блок II, как показано выше, разделен на 7 рубрик, из которых О10; О12; ОН; О15 имеют подрубрики, отра­жающие этапы (беременность, роды, послеродовой пе­риод) и в которых регистрируются осложнения. Ниже представлена полная классификация данного блока.
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде
(О10—О16)
• 010 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая бере­менность, роды и послеродовой период
Включены: перечисленные состояния с предшествовав­шей протеинурией
Исключены: состояния с нарастающей или присоеди­нившейся протеинурией (Oil)
010.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, ос­ложняющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике 10, уточненное как причина для оказания акушерской по­мощи во время беременности, родов и послеродового периода
010.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
Любое состояние, классифицированное в рубрике I 11 (.—,), уточненное как причина для оказания акушер­ской помощи во время беременности, родов и в после­родовом периоде
010.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, ослож­няющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике 112 (.—,), уточненное как причина для оказания акушер­ской помощи во время беременности, родов и в после­родовом периоде
010.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и после­родовой период
Любое,состояние, классифицированное в рубрике I 13 (.—,), уточненное как причина для оказания акушер­ской помощи во время беременности, родов и в после­родовом периоде
010.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, ослож­няющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике I 15.—, уточненное как причина для оказания акушер­ской помощи во время беременности, родов и в после­родовом периоде
О10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая бере­менность, роды и послеродовой период, неуточненная.
• ОН Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся
протеинурией
Состояния, классифицированные в рубрике О10.—, ос­ложнившиеся нарастающей протеинурией Присоединившаяся преэклампсия
• 012 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без ги-
пертензии
012.0 Вызванные беременностью отеки
012.1 Вызванная беременностью протеинурия
012.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией
• 013 Вызванная беременностью гипертензия без значительной
протеинурии
Вызванная беременностью гипертензия БДУ Легкая преэклампсия [нефропатия легкой степени]
• 014 Вызванная беременностью гипертензия со значительной
протеинурией
Исключена: присоединившаяся преэклампсия (ОН).
014.0 Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести
014.1 Тяжелая преэклампсия
014.9 Преэклампсия [нефропатия] неуточненная.
• 015 Эклампсия
Включены: судороги, вызванные состояниями, класси­фицированными в рубриках О10 — О14 и О16.
015.0 Эклампсия во время беременности
015.1 Эклампсия в родах
015.2 Эклампсия в послеродовом периоде 015.9 Эклампсия неуточненная по срокам
Эклампсия БДУ
• 016 Гипертензия у матери неуточненная
Преходящая гипертензия во время беременности
• Классификация гестоза в России
Чаще всего гестоз подразделяют на водянку беременных (пу-drops gravidarum), нефропатию беременных (nephropatia gravi-darum), преэклампсию (preeclampsia), эклампсию (eclampsia).
Некоторые авторы выделяют прегестоз, или претоксикоз, при котором выявляются изменения метаболизма, лабиль­ность сосудистой системы, изменения гемостатических и рео­логических свойств крови. Их обнаруживают при лаборатор­ных исследованиях или после проб с физической нагрузкой в первой половине беременности.
Выделяют "чистые" и сочетанные гестозы. К "чистым" отно­сят гестозы, которые возникают у беременных среди полного здоровья в отсутствие экстрагенитальной патологии. Такое подразделение в определенной мере условно, так как нередко экстрагенитальные заболевания протекают скрыто (например, латентное течение пиелонефрита, вегетососудистая дистония, гормональные нарушения). "Чистые" гестозы в настоящее вре­мя встречаются у 20—30 % беременных. Чаще наблюдаются сочетанные гестозы, развивающиеся у беременных на фоне существующего заболевания. Наиболее неблагоприятно про­текает гестоз у беременных с гипертонической болезнью, за­болеваниями почек, печени, эндокринопатиями, нарушения­ми жирового обмена.
• Рекомендуемая "рабочая" классификация гестоза
В основу этой классификации [Сидорова И. С., 1996] поло­жены клинические формы и степень тяжести гестоза, опреде­ляющие тактику врача в отношении ведения, объема исследо­вания, лечения и метода родоразрешения, что является глав­ным для практического врача.
▲ Гестоз "чистый" и сочетанный (на фоне заболевания по­чек — указать —, гипертонической болезни, артериальной ги­потонии, эндокринопатии, нарушения жирового обмена).
▲ Гестоз легкий (начавшийся).
Гестоз средней степени тяжести (развившийся). Гестоз тяжелый (и прогрессирующий). Особо тяжелые формы гестоза (критические):
• преэклампсия;
• эклампсия;
• постэклампсическая кома;
• гестоз особо тяжелого течения с преимущественным поражением печени (HELLP-синдром, острый жиро­вой гестоз, острая жировая дистрофия печени) или по­чек (острая почечная недостаточность, корковый нек­роз почек);
• иммунные осложнения при гестозе (преждевременная отслойка плаценты, подкапсульная гематома, разрыв печени, отслойка сетчатки глаза).


Печать