» Акушерство и гинекология » Сердечно-сосудистая система. Особенности системной гемодинамики
Основными признаками гестоза являются острое иммунное воспаление сосудистых стенок (эндотелиоз), их повышенная проницаемость и сосудистый спазм, который по мере про-грессирования иммунокомплексных нарушений принимает характер постоянной гипертензии, доходящей иногда до очень высоких цифр.
Спазм сосудов при гестозе обусловлен многими факторами:
• гиповолемией;
• расстройством вегетативной регуляции;
• повышением реактивности сосудистой стенки в ответ на воздействие сосудосуживающих факторов;
• снижением кровотока в маточно-плацентарном круге кровообращения и в почках;
• нарушением микроциркуляции и др.
В механизме гипертензии у беременных с гестозом большое значение имеют патологические изменения почек, которые сходны с изменениями при хроническом гломерулонефрите.
Одной из причин артериальной гипертензии является дис­баланс между продукцией вазоконстрикторов, обладающих также агрегатным действием, и синтезом вазодилататоров-ан-тиагрегантов. К первой группе относят вазопрессин, эндоте­лии, метаболиты системы ренин-ангиотензин-альдостерон, а также катехоламины, серотонин, тромбоксащ простагландины класса F. Ко второй — простациклин, сосудистый релакси-рующий фактор, простагландины класса Е. Одновременно с сосудосуживающим действием перечисленных биологически активных веществ проявляются их гиперкоагуляционные и гиперагрегационные свойства.
При гестозе снижаются реологические свойства крови, обу­словливающие ее вязкость. Кровоток прерывается прежде все­го в сосудах малого калибра — в капиллярах, что в свою оче­редь приводит к их облитерации и тканевой гипоксии.
Патоморфологические исследования, проведенные при вскрытии больных, умерших от гестоза, подтверждают иммун­ный генез повреждения стенок сосудов. Наблюдается набуха­ние цитоплазмы, отложение фибрина вокруг базальной мем­браны и внутри эндотелиальной цитоплазмы. Иммунные ком­плексы обнажают мышечно-эластическую мембрану сосудов и тем самым провоцируют образование клеточных агрегатов, пристеночных тромбов и облитерацию капилляров.
Особое значение в развитии сосудистого спазма при гестозе имеют изменения синтеза альдостерона, ангиотензина II и дисбаланс соотношения простагландинов (классы Е и F, об­ладающие разнонаправленными свойствами). Альдостерон об­разуется в надпочечниках, после чего проникает через сосуди­стую стенку в окружающие ткани, клетки и экстрацеллюляр-ное пространство. Происходит задержка в организме натрия и воды (отеки).
В механизмах развития вазоспазма при гестозе важное зна­чение имеют тромбоксан (А2) и простациклин. Тромбоксан синтезируется в мембранах микросом тромбоцитов, проста­циклин — в эндотелии сосудов. Тромбоксан приводит к уси­лению агрегации тромбоцитов с выделением из них биологи­чески активных веществ (серотонин, ионы Са2+ и др.), повы­шающих сосудистый тонус. Простациклин обладает выражен­ной антиагрегантной активностью, являясь мощным вазодилататором. Недостаточная продукция простациклина и избы­точная — тромбоксана способствует возникновению генера­лизованного сосудистого спазма в сочетании с гиперкоагуля­цией крови.
При гестозе имеет место гиповолемия — недостаток ОЦК на 1200—1500 мл и более, необходимый для адекватного обес­печения нового круга кровообращения в системе мать — пла­цента — плод. Приспосабливаясь к недостаточному объему крови, сосудистая система матери находится в состоянии не­прерывного спазма, что выражается в повышении артериаль­ного давления. Применение гипотензивных препаратов без восполнения недостающего объема может привести к не­управляемой гипотонии, смерти плода, ухудшению перфузии почек, которые наиболее чувствительны к гипоксии.
Отражением* повышенного периферического сосудистого сопротивления является увеличение показателя среднего арте­риального давления, которое высчитывается по формуле:
САД = АДс + 2АДд
где САД — среднее артериальное давление; АДс — систоличе­ское артериальное давление; АДд — диастолическое артери­альное давление.
Спазм сосудов, повышение периферического сосудистого сопротивления, выраженная гиповолемия, гиперкоагуляция — основные патогенетические звенья гестоза. Клинически это проявляется ведущим симптомом гестоза — артериальной ги-пертензией.
Следует подчеркнуть, что повышение артериального давле­ния при гестозе может быть весьма разнообразным. Вот наи­более частые варианты.
▲ Одновременно повышается систолическое и диастоличе­ское артериальное давление (140/90—150/100 мм рт.ст.).
▲ Повышается только систолическое артериальное давле­ние, а диастолическое сохраняется на нормальных или сни­женных цифрах (140/70—150/70 мм рт.ст.).
▲ Систолическое артериальное давление повышено, диа­столическое — повышено значительно (140/110—150/120 мм рт.ст.) и т. д.
Артериальная гипертензия может быть транзиторной и кратковременной, высокой, но не продолжительной, высокой и длительной. Пульс — учащенным, уреженным, лабильным.
Варианты изменений гемодинамики зависят от многих при­чин: степени тяжести гестоза, длительности его течения, со­путствующего фонового заболевания беременной женщины (гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, нейроэндокринная симптоматическая гипертензия и др.). Однако следует принимать во внимание особенности системной гемодинамики, которая имеет значе­ние в клиническом проявлении гестоза, а главное, в целесо­образности подбора тех или иных компонентов комплексной терапии гестоза.
Комплексная оценка центральной и регионарной гемодина­мики матери позволяет в определенных пределах прогнозиро­вать нарастание степени тяжести гестоза, оценить опасность возникновения эклампсии, риск прогрессирования плацен­тарной недостаточности [Стрижаков А. Н., 1995].
В современной акушерской клинической практике целесо­образно у женщин с сосудистыми заболеваниями проводить эхокардиографические исследования для оценки системной гемодинамики и ее изменений при гестозе. Это позволит бо­лее прицельно назначать медикаментозные препараты для профилактики и лечения гестоза.
Обследование проводится на основе программы L. Teicholz с помощью УЗИ, включая эхографию, эхокардиографию, доп-плерометрию. Определяют основные гемодинамические пара­метры — ударный и минутный сердечный выброс с последую­щим вычислением интегральных показателей УИ (ударного индекса) и СИ (систолического индекса), вычисляют общее периферическое сосудистое сопротивление.
Для гиперкинетического типа кровообращения УИ более 61,6 л/и2, СИ более 5,0 л(мин • м2; эукинетический тип — УИ 24,7—61,6 л/м2, СИ 2,4—5,0 л(мин-м2); гипокинетический тип — УИ менее 24,7 л/м2, СИ менее 2,4 л(мин • м2) [Ляшен-ко Е. А., 1995).
Целесообразно оценить кровоток в почечной артерии, в ар­терии центральной зоны почки, в артерии паренхимы с по­следующим вычислением систолодиастолических отношений [Храмова Л. С, 1991; Ковалева Л. Г., 1995].
Особенности мозгового кровообращения выявляются по со­стоянию кровотока в экстракраниальных сосудах системы сонной артерии (общая, наружная, внутренняя, надблоковая). С помощью допплерометрии по стандартной методике с ком­пьютерной обработкой допплерограмм высчитывают пульса-ционный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР). Диагно­стическими критериями нарушения церебральной гемодина­мики считают численные значения ИР более 0,65, а ПИ более 1,28 во внутренней сонной артерии в III триместре беремен­ности. Наличие ретроградного направления кровотока в над­лобковых артериях необходимо рассматривать как крайнюю степень нарушения церебральной гемодинамики и фактор риска развития преэклампсии и эклампсии [Ковалева Л. Г., 1995].
Исследования центральной и периферической гемодинами­ки, а главное, интерпретация полученных данных для акушеpa-гинеколога может представлять известные трудности, по­этому в исследовании необходимо участие специалиста, что вполне возможно при наличии отделения функциональной диагностики.
• Особенности системной гемодинамики
Известно, что при физиологически развивающейся бере­менности формируется единая гемодинамическая система мать — плацента — плод, для обеспечения которой в мате­ринском организме происходят следующие изменения.
▲ Повышение сократительной активности миокарда и объ­емных показателей центральной гемодинамики у матери, уве­личение ударного и сердечного выброса крови из сердца в об­щую систему кровообращения.
▲ Снижение общего периферического сосудистого сопро­тивления под влиянием повышенного синтеза простациклина и простагландинов класса Е плодовой частью плаценты и тка­нями плода.
▲ Уменьшение сосудистого сопротивления в почечных и мозговых сосудах (в среднем на 16—18 % от исходного уров­ня).
▲ Понижение сосудистой резистентности в маточных и спиральных артериях субплацентарной зоны, что отражается в снижении систолодиастолических отношений при допплеро-метрии на 35 % и возрастании скорости кровотока в сосудах плаценты и пуповины.
Основной целью этих изменений является улучшение пло-дово-плацентарного кровообращения, что соответствует опти­мальному режиму для роста и развития плода, плаценты и роста матки.
Гемодинамическая неоднородность женщин позволила вы­делить основные типы гемодинамики, на фоне которых раз­вивается беременность и возможно возникновение гестоза.
1. Нормальный, эукинетический тип кровообращения, при котором изменяются вышеназванные показатели системной гемодинамики в соответствии с нормально развивающейся бе­ременностью. Артериальное давление в первую половину бе­ременности снижено на 10—12 мм рт.ст., с 20 нед настолько же повышено. Ударный и систолический объемы сердца не­сколько повышены за счет увеличения силы сердечных сокра­щений. Общее периферическое сосудистое сопротивление по­нижено по сравнению с состоянием до беременности. Сердце работает в нормальном режиме.
2. Гиперкинетический вариант, при котором имеет место увеличение ударного и минутного объема сердца, возрастание систолического объема при снижении сосудистого тонуса, пе­риферического сосудистого сопротивления, повышенной ла­бильности пульса и артериального давления. Гиперкинетический тип характерен для юных и молодых женщин, пациенток с нейроциркуляторной дистонией, артериальной гипотонией, при хронической инфекции и гипофункции коры надпочеч­ников.
3. Гипокинетический вариант кровообращения сочетает в себе снижение сократительной активности сердца (уменьше­ние ударного и сердечного индексов) и повышение перифери­ческого сосудистого сопротивления как следствие длительно­го сосудистого спазма, нарушения метаболизма в миокарде и повышенной свертываемости крови. Этот тип кровообраще­ния чаще встречается у женщин позднего репродуктивного возраста с артериальной гипертонией, нейроэндокринно-об-менными нарушениями, при заболевании почек и печени.
Развиваясь на фоне различных типов системной гемодина­мики, гестоз не только изменяет их характеристики, но имеет различный прогноз в отношении исходов беременности для матери и плода.
▲ В отличие от нормально развивающейся беременности при гестозе сократительная функция миокарда существенно снижается. Уменьшаются сила сердечных сокращений, удар­ный и минутный объемы сердца. Нарушаются метаболические процессы в миокарде, почках, надпочечниках.
▲ Сосудистое периферическое сопротивление повышается значительно из-за длительного генерализованного спазма ар-териол и прекапиллярных сфинктеров, а также из-за наруше­ний в системе микроциркуляции.
▲ Снижается ОЦК на 1200—1500 мл и более. Именно этот объем необходим для обеспечения маточно-плацентарного кровообращения. Гиперволемия, характерная для беременно­сти, сменяется гиповолемическим синдромом, при котором поддерживается длительный сосудистый спазм, приспосабли­вая объем сосудистого русла к сниженному объему крови.
▲ Парадоксальное сочетание гиповолемии и тканевых оте­ков усугубляет гипоперфузию в жизненно важных органах и тканях.
▲ Гестозу присущи дисфункции вегетативной системы, ла­бильность сосудистого тонуса, метаболические расстройства, а также структурно-функциональные нарушения основных сис­тем регуляции гемостаза.
При длительно текущем, сочетанном гестозе, при особо тя­желых формах его клинического проявления преобладает ги­покинетический тип гемодинамики.
Прогностически этот вариант наиболее неблагоприятен из-за высокой опасности почечной недостаточности (снижение почечного кровотока), эклампсии, снижения маточного кро­вотока. В результате раннего развития и длительного течения гестоза плацентарная недостаточность чаще носит суб- и де-компенсированный характер. Имеет место задержка внутриутробного роста плода и/или хроническая гипоксия. При гипо­кинетическом типе центральной материнской гемодинамики в 100 % имеют место тяжелые нарушения почечного, маточ-но-плацентарно-гагодового и внутриплацентарного кровотока, изменения мозговой гемодинамики могут нарастать очень бы­стро с последующим развитием преэклампсии и эклампсии в течение ближайших 48 ч.
Выделение гипокинетического типа кровообращения в сис­теме центральной гемодинамики имеет значение для подбора медикаментозной терапии гестоза. В курс лечения необходи­мо включать антиагреганты, антикоагулянты, вазодилататоры в сочетании с препаратами, улучшающими метаболические процессы в миокарде.
Течение гестоза при гипокинетическом типе центральной гемодинамиюГносит самый тяжелый характер, так как сопро­вождается не только высокими цифрами диастолического, среднего артериального давления, но и снижением сократи­тельной функции левого желудочка сердца (тахикардия). Для лечения артериальной гипертензии у этих больных на фоне инфузионной терапии, восстанавливающей недостающее ОЦК и ОЦП, применяют гипотензивные препараты типа кло-фелина в сочетании с антагонистами ионов кальция (нифеди-пин). Препараты увеличивают сердечный выброс, снижают общее периферическое сосудистое сопротивление.


Печать