» Акушерство и гинекология » Головной мозг. Изменение глаза
Изменения при гестозе в таком сложном и почти герметиче­ски закрытом органе — в головном мозге изучены очень мало. В основном они описаны патологоанатомами. Хотя реанима­ция и интенсивная терапия, которые проводились практиче­ски у всех умерших женщин, по-видимому, изменяют морфо­логическую картину, тем не менее приведенные нами данные, которые касаются 48 умерших от преэклампсии и эклампсии рожениц и родильниц за 1980—1985 гг. и 1990—2003 гг., в от­ношении поражения мозга и почек совпадают значительно больше, чем описание макро- и микропрепаратов легких. При макроскопическом исследовании обнаруживают:
• в 100 % резко выраженный отек и набухание вещества го­ловного мозга;
• почти в 70 % — ишемические инфаркты;
• в 30 % — внутримозговые кровоизлияния, чаще в лобные и височные доли с прорывом крови в желудочки мозга и подпаутинное пространство (20 %);
• в 18 % — дислокация мозгового ствола, которая и является непосредственной причиной смерти больных.
Кроме того, отмечается сглаженность борозд мозга, насту­пающая в результате отека вещества мозга.
При микроскопическом исследовании в 100 % обнаруживают очаги некроза нейронов и глии; резко выраженный периваску-лярный и перицеллюлярный отек. Почти в половине исследова­ний отмечаются периваскулярные кровоизлияния, а также тром­боз артериол и капилляров. Кроме того, выявляются мелко­очаговые кровоизлияния в вещество мозга, стертость границ между серым и белым веществом.
Вокруг очагов некроза имеются зоны резкого сужения арте­рий, а также разрывы соединений между отдельными структу­рами и клетками мозга.
Сопоставляя общие сосудистые, гиперкоагуляционные и другие изменения, характерные для гестоза, с данными пато-морфологических исследований умерших от преэклампсии и эклампсии женщин, можно представить картину патофизио­логических сдвигов, происходящих в головном мозге при тя­желом течении этого осложнения.
При тяжелом гестозе развивается гипертоническая энцефало­патия, обусловленная нарушением феномена ауторегуляции мозгового кровотока. Мозг как ведущий орган в регуляции и координации деятельности органов и систем человека очень хорошо защищен. Защищен от проникновения инфекции, иммунокомпетентных клеток и других биологически активных веществ гематоэнцефалическим барьером.
Сохранение постоянства мозгового кровотока обеспечивается феноменом ауторегуляции [Powers, 1991], благодаря которому из­менение артериального кровотока в общей системе гемодина­мики не касается региона центральной нервной системы. Од­нако "коридор стабильности" находится в пределах 160/100 мм рт.ст. Если артериальное давление повышается до 170/110 мм рт.ст. (критический уровень), возможен срыв ауторегуляции мозгового кровотока. Для больных с гипертонической болезнью критический уровень гипертензии может быть более высоким, при исходной артериальной гипотензии — несколько снижен.
Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока при гестозе может происходить при:
• высокой гипертензии — 170/110 мм рт.ст. и выше;
• внезапном повышении артериального давления даже на не­значительное время;
• нарушении проницаемости гематоэнцефалического барь­ера мозга;
• острой почечной недостаточности, которая сопровождает­ся повышением диастолического артериального давле­ния, высоким периферическим сосудистым сопротивле­нием и гипоксией (повышение парциального напряже­ния СО2 в крови);
• сосудистом спазме мозговых артерий и капилляров;
• тромбозе мозговых сосудов;
• внутричерепном кровоизлиянии, разрыве перфорирующих артерий.
При перечисленных осложнениях и их сочетаниях у бере­менных с гестозом нормальные механизмы цереброваскуляр-ного контроля перестают функционировать. Снижение мозго­вого кровотока тотчас же сопровождается метаболическими нарушениями.
Мозговой кровоток и метаболизм мозговой ткани находятся в исключительной зависимости друг от друга, так как уровень кровотока тесно связан с метаболическими потребностями моз­га. Если мозг повреждается, то эта взаимосвязь нарушается и последующее улучшение мозгового кровотока не способно пол­ностью восстановить множественные нарушения, развиваю­щиеся в зоне "нищей перфузии" [Ворлоу Ч. П. и др., 1998].
Вокруг ишемизированного очага мозга возникают зоны еще жизнеспособные, но электрически невозбудимые, которы физиологи называют зоной "нищей перфузии". Метаболиче­ская потребность в этих участках обеспечивается на низком уровне. Длительное течение гестоза исчерпывает предел ми­нимальной перфузии. Нейроны в ишемической зоне стано­вятся очень чувствительны к любому дополнительному сни­жению перфузионного давления (некомпенсированная гипово-лемия, действие внешних раздражителей, чрезмерная гипотен­зивная терапия, внезапное падение артериального давления).
С древнейших времен известно, что резкий звук, шум, свет, боль у беременных с преэклампсией могут спровоцировать приступ эклампсии. А неустраненная гиповолемия и сниже­ние онкотического давления плазмы в сочетании с сосудорас­ширяющими гипотензивными препаратами не являются мера­ми предупреждения эклампсии.
В процессе повреждения мозга при нарушении ауторегуля-ции возникает ацидоз и вовлекаются множество медиаторов:
• фактор, активирующий тромбоциты (адгезия, агрегация тромбоцитов);
экспрессия белков теплового шока; эйкозаноиды, цитокины;
медиаторы иммунного воспаления сосудов и клеток мозга; эндотоксины;
свободные радикалы (группа молекул с непарным элек­троном и открытыми связями, которые чрезвычайно ак­тивны и токсичны, вступают в связи с любыми соедине­ниями белков, липидов, нуклеиновых кислот, внеклеточ­ным матриксом, искажая их действие).
Клеткам мозга не хватает кислорода и глюкозы. Известно, что мозг наиболее чувствителен к кислородной недостаточно­сти и энергетически зависим от глюкозы. Мозг использует глюкозу в качестве основного (чуть ли не единственного!) ис­точника энергии. Клеткам мозга требуется постоянное обес­печение АТФ (который образуется при окислении глюкозы) для поддержания своих функций и сохранения ионного го-меостаза. При снижении мозгового кровотока подавляется синтез белков и нейропептидов мозга. Стимулируется ана­эробный гликолиз, при котором быстро расходуется энергия.
При ишемии возникает тканевый ацидоз, при котором в клетку входят ионы натрия (Na+) и вода, подавляется обмен веществ в митохондриях.
Мозг не способен запасать энергию впрок, ему требуется постоянное поступление оксигенированной крови, содержа­щей достаточную концентрацию глюкозы и соответственно АТФ. Общий мозговой кровоток, обеспечивающий потребле­ние как белого, так и серого вещества на единицу ткани мозга (100 г/мин), составляет 50—55 мл. У беременных с гестозом он снижен до 40—35 мл/100 г в 1 мин. Выявлено, что при дальнейшем снижении мозгового кровотока до 20—25 мл/ 100 г в 1 мин нарушается энергетический метаболизм, а при кровотоке 15—10 мл/100 г в 1 мин происходит аноксическая деполяризация клеток [Hossmann, 1994]. Ниже этого предела кровоснабжения клетки серого вещества головного мозга уми­рают первыми.
Дальнейшее снижение мозгового кровотока при гестозе со­провождается повышением проницаемости сосудистых стенок и отеком вещества мозга. Компоненты плазмы проникают в околососудистое пространство (периваскулярный отек). Отек мозга является первым ответом на нарушение ауторегуляции сосудистого тонуса, механизм которого обеспечивается с по­мощью пептидов, высвобожденных из эндотелиальных кле­ток. В результате отека вещества мозга в промежуточных зо­нах, которые находятся между клетками, прекращаются ион­ные потоки, но клетки еще сохраняют свой мембранный по­тенциал. У пациентки развиваются вялость, сонливость, не­адекватное восприятие окружающего мира. Появляются черты аутизма. Больная отказывается от предложенного врачами пре­рывания беременности. Стимуляция синтеза эндорфинов (ан­тистрессовые гормоны мозга) вызывает неоправданный опти­мизм в отношении благополучного завершения беременности.
Эндотелии, продуцируемый стенкой мозговой артерии, явля­ется сильным вазоконстриктором, поэтому нарушение ауторе­гуляции и отек клеток мозга сопровождаются сосудистым спаз­мом в той или иной зоне мозга. Спазм-ишемия усиливает отек, который принимает цитотоксический характер. Ионы натрия (Na+) и вода входят в клетку. Мембраны клеток теряют способ­ность контролировать последующие иммунные потоки.
Первоначально ГЭБ остается интактным, равно как и со­единения эндотелиальных клеток. При более длительном или более выраженном спазме сосудов мозга проницаемость гема-тоэнцефалического барьера повышается и циркулирующие иммунные комплексы, содержащие антитела к мозговой тка­ни, устремляются к тканям мозга, вызывая следующие стадии повреждения — цитотоксический отек нейронов и глии, раз­рыв соединений между клетками.
Клинически гипертоническая энцефалопатия (нарушение ауторегуляции сосудистого тонуса, отек мозга и повышение внутричерепного давления) проявляется ухудшением самочув­ствия, головной болью, нарушением зрения, тошнотой, рво­той, т. е. симптомами преэклампсии.
Однако мозг обладает многими защитными механизмами, позволяющими купировать прогрессирование отека и восста­новить ауторегуляцию. Открываются коллатерали, восстанав­ливающие и поддерживающие мозговой кровоток; усиливает­ся антиоксидантная защита клеток мозга; возрастает продук­ция ферментов, метаболизирующих свободные радикалы; увеличивается содержание серосодержащих аминокислот, необ­ходимых мозгу.
Помогает рационально проводимая терапия, направленная на энергетическое снабжение мозга и обеспечение его метабо­лических потребностей. Преэклампсия далеко не всегда пере­ходит в эклампсию, а эклампсия не всегда развивается на фо­не системной артериальной гипертензии.
Потеря сознания и судорожный синдром являются следст­вием отека клеток серого вещества мозга и нарушения ионно­го равновесия в клетках и во внеклеточном пространстве структур новой коры. Снижение мозгового кровотока, престу­пающее предел жизнеобеспечивающей перфузии, вызывает угнетение механизмов клеточного транспорта и нейротранс-миттерных систем. Выделяются нейротоксичные трансмитте­ры (L-глутамат), свободные радикалы, липидные перекиси [Rothman, Olney, 1986; Siesja, 1992; Me Cord, 1995].
При дальнейшем снижении мозгового кровотока (до 15— 10 мл/100 г в 1 мин) наступает критический порог низкой перфузии, когда подавляется энергетическая активность ней­ронов и внеклеточные ионы входят внутрь клетки, вытесняя ионы калия (К+).
В норме внеклеточная концентрация ионов Са2+ в 104—105 выше внутриклеточной. Процессы, поддерживающие этот градиент, исключительно энергозависимы. Потеря АТФ, не­достаток глюкозы приводят к нарушению кальциевого насоса. Митохондрии клетки утрачивают способность связывать ионы Са2+. Перераспределение ионов происходит в результате от­крытия каналов, которые обычно проницаемы только для ио­нов К+. В условиях цитотоксического отека, ацидоза, ишемии каналы пропускают ионы Са2+. В норме эти каналы прочно блокированы ионами магния (Mg2+). При гестозе в клетках мозга, почек, печени содержание магния снижено. В какой-то момент происходит массивное вхождение ионов Са2+ в клетку, что вызывает возбуждение нервно-мышечного аппарата и на фоне потери сознания возникает судорожный синдром — приступ эклампсии.
Проникновение ЦИК через гематоэнцефалический барьер скачкообразно ухудшает состояние пациентки с, казалось бы, нетяжелым течением гестоза, так как одновременно с наруше­нием ауторегуляции мозгового кровотока происходит острое иммунное повреждение стенки сосудов (артерий). Высвобож­дается эндотелии — мощный вазоконстриктор и агрегант, снижается продукция простациклина и оксида азота — факто­ров релаксации артерий. Иммунное повреждение артерий мозга активирует систему свертывания крови и обусловливает тром­боз артериол и капилляров. Закупорка мозгового сосуда вызы­вает острую ишемию мозга и кровоизлияния в вещество мозга.
Если не произойдет восстановление кровотока, то низкая перфузия мозга достигнет другого порога — повреждения кле­ток серого и белого вещества, когда происходит нарушение целостности ткани — ишемический некроз, тромбоз, кровоиз­лияния с прорывом крови в желудочки мозга. Это по сути яв­ляется завершением тяжелого течения гестоза.
Фатальный конец так называемой бессудорожной эклампсии обусловлен прогрессированием отека мозга, увеличением его массы, которая ограничена пределами объема черепа, и возник­новением дислокации мозга (вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, смещение структур мозга).
Современные взгляды относительно патогенеза сосудистого тромбоза берут начало с диссертации Рудольфа Вирхова, на­писанной в 1845 г., в которой была провозглашена его знаме­нитая триада, заключающаяся в том, что тромбоз возникает вследствие изменений в сосудистой стенке, нарушения крово­тока и состава крови (повышение ее свертывающих свойств). Самым весомым фактором в этой триаде, в том числе при гестозе, является повреждение эндотелия (обнажение субэн-дотелиального слоя, фибриллярного коллагена, который акти­визирует и стимулирует их прилипание к сосудистой стенке).
Таким образом, преэклампсия это:
нарушение ауторегуляции сосудистого тонуса; снижение мозгового кровотока; отек вещества мозга;
образование ишемических очагов и зон с очень низкой ("нищей") перфузией; нарушение метаболизма клеток мозга; генерализованная функциональная недостаточность кле­точных мембран;
• снижение электрических потоков в зонах низкой перфу­зии.
А при эклампсии, кроме вышеперечисленного, присоеди­няется утрата ионного гомеостаза, в результате чего устраня­ется блокирующее действие ионов магния (Mg2+), открывают­ся каналы, проходимые не только для ионов калия (К+), но и для ионов кальция (Са2+).
Имея очень высокую внеклеточную концентрацию, Са2+ устремляется внутрь клетки, вытесняя внутриклеточный К+. Возбуждается нервно-мышечный аппарат и развивается об­щий судорожный синдром. Нарушение ионного равновесия в клетках мозга является одним из последних звеньев запутан­ных взаимоотношений задействованных медиаторов, белков, ферментов и других регуляторов.
Конечным звеном (бессудорожная эклампсия) являются:
• прогрессирующий сосудистый и цитотоксический отек головного мозга;
• ишемические и геморрагические инфаркты, сопровож­даемые некрозом и гибелью нейронов и глии;
• кровоизлияния в жизненно важные центры мозга.
• Изменение глаза
Глаз рассматривается как часть головного мозга, поэтому состояние сосудов глазного дна отражает состояние системы микроциркуляции, тяжесть микроциркуляторных нарушений.
Ангиопатия сетчатки глаза характеризуется спазмом арте-риол и расширением венул. При тяжелом гестозе возникает отек диска зрительного нерва (ретинопатия), отек зрительного нерва и сетчатки (нейроретинопатия), отек сетчатки по ходу сосудов (ангиоретинопатия).
Для легкого течения гестоза характерен спазм артериол. По мере прогрессирования и утяжеления его течения к спазму ар­териол присоединяется спазм венул сетчатки. Тяжелое тече­ние гестоза отличается отеком сетчатки и возникновением мелкоточечных кровоизлияний на глазном дне.
При очень тяжелых (критических) формах гестоза могут возникать амавроз (слепота), ретинит (спазм артериол с кро­воизлиянием в глазном дне), а также отслойка сетчатки, при которой зрение либо ухудшается, либо теряется совсем.
Обнаружение органических изменений на глазном дне яв­ляется признаком тяжелого и очень тяжелого повреждения мозга. Однако при тяжелом течении гестоза с преимуществен­ным поражением других органов (плацента, печень, почки, легкие) органических и функциональных изменений глаза мо­жет и не быть.


Печать