» Акушерство и гинекология » Характеристика системы гемостаза и патогенетические основы ее нарушения
Система гемостаза относится к одной из важнейших защит­ных систем организма, обеспечивающих:
• сохранение жидкого состояния крови в системе циркуля-У ции;
• регуляцию ее агрегантного состояния (текучести, реоло­гических свойств);
• остановку возникшего кровотечения при повреждении стенки сосуда;
• ликвидацию (растворение) образовавшегося тромба и восстановление проходимости сосуда;
• поддержание гемостаза (постоянство внутренней среды) в самом широком смысле этого слова.
И наконец, система гемостаза играет важную роль в имму­нологических, воспалительных реакциях, функциональном состоянии микроциркуляции, а также осуществляет ключевую роль в механизмах развития шока, тромбоза, тромбоэмболии, метастазирования при злокачественных опухолях и т. д.
Условно различают 4 звена в системе гемостаза:
• сосудисто-тромбоцитарное;
• коагуляционное (прокоагуляционное) — факторы свер­тывания, содержащиеся в плазме крови;
• фибринолитическое (растворение образовавшихся тром­бов);
• антикоагулянтное звено (подавление свертывания и фиб-ринолиза).
Коротко остановимся на сущности и значении этих звеньев.
• Сосудисто-тромбоцитарное звено
Сосудисто-тромбоцитарное звено представлено сосудами, пронизывающими все органы и ткани, и форменными эле­ментами крови (тромбоцитами), которые находятся друг с другом в тесном функциональном взаимодействии.
Это звено осуществляет первичную остановку кровотечения и регуляцию кровотока с помощью синтеза и сохранения ба­ланса простагландинов. Эндотелий сосудов выделяет проста-циклин (12) и простагландин Е2, обладающие антиагрегантны-ми, антитромбогенными и сосудорасширяющими свойствами.
Тромбоксан и простагландин F2a выбрасываются возбуж­денными тромбоцитами при повреждении (иммунологиче­ском) сосудистой стенки. Они обладают сильным адгезивным, агрегационным и вазоконстрикторным действием.
В покое тромбоциты питают своей цитоплазмой эндотели-альные клетки сосудов, выделяют так называемый фактор роста, который способствует пролиферации фибробластов, макрофагов и их миграции к поврежденному участку в сосу­дистой стенке, чтобы образовать "заплатку".
При патологии тромбоциты способны изменить свой отри­цательный отталкивающий заряд на противоположный, что может привести к прилипанию (адгезия) или склеиванию друг с другом (агрегация) тромбоцитов. Агрегация может быть об­ратимой (тромбоциты соединяются между собой выростами — "псевдоподияйи") и необратимой, далеко зашедшей, когда мембрана между тромбоцитами растворяется и они сливаются в единый конгломерат.
• Коагуляционное звено
Коагуляционное звено содержит пятнадцать факторов бел­ковой природы. Тринадцать из них обозначены римскими цифрами в порядке времени их открытия. В последние годы выявлены еще два фактора (Флетчера и Фитцжеральда), но им не даны цифровые обозначения. Каждый из этих прокоа-гулянтных факторов выполняет свою функцию. Активируются они последовательно. При этом продукт предыдущей реакции является катализатором для последующей.
Главными этапами плазменного гемостаза являются:
• активация XII фактора и образование протромбиназы;
• переход протромбина в тромбин: возможен в присутствии протромбиназы;
• под влиянием тромбина происходит превращение фибри­ногена в фибрин.
Коагуляционное звено системы гемостаза обеспечивает об­разование тромба внутри сосуда. Образуются множественные тромбы, что нарушает микроциркуляцию, тканевую перфу­зию, гипоксию окружающих клеток.
Разграничение внутреннего и внешнего механизмов образо­вания протромбиназы и тромбина является условным, так как оба механизма тесно взаимосвязаны.
Главным этапом плазменного гемостаза является образова­ние фибрина из фибриногена. Этот процесс также происходит в несколько стадий.
От молекулы фибриногена отрываются молекулы фибрино-пептида, разрушаясь, фибриноген образует молекулы — про­дукты деградации фибриногена (ПДФ).
Фибриноген с оборванными цепями своей молекулы преобразуется в фибрин-мономеры. Последние соединяются между собой, формируя растворимый фибрин-полимер и нераство­римый фибрин-мономер. Поврежденные молекулы могут склеиваться между собой в линейную последовательность, ко­торые называются "растворимые комплексы фибрин-мономе­ров" (РКФМ).
Нерастворимые фибрин-мономеры вовлекают в свою структуру (сеть) форменные элементы крови, оболочки, о ко­торые рвутся выпавшие нити фибрина.
На основании лабораторного выявления в крови фибрина-мономера, РКФМ, ПДФ и других продуктов судят о глубоком нарушении системы гемостаза и наличии синдрома ДВС.
▲ Реакции в системе гемостаза могут носить каталитиче­ский стремительный характер.
▲ Из локального процесс гиперкоагуляции может стать ге­нерализованным.
▲ Молекулы активированных факторов стремительно акти­визируют следующие факторы свертывания крови. Аналогич­но постоянный магнит превращает в магниты все металличе­ские предметы, поднесенные к нему. Те в свою очередь ста­новятся магнитами.
Чаще всего локальный процесс внутрисосудистого тромбо-образования не генерализуется, так как в сосудистое русло поступают антикоагулянты, которые препятствуют распро­странению процесса.
Ускорение свертывания крови сопровождается одновремен­ным повышением ее фибринолитической активности.
• Фибринолитическое звено
Фибринолитическое звено направлено на растворение фиб­рина (ферментативное расщепление нитей фибрина).
II Ключевой реакцией этого звена является превращение плазми-|| ногена в плазмин.
Плазмин разрушает фибрин, растворяет тромбы, восстанав­ливает проходимость сосудов. Фибринолитическая система участвует в репарации тканей, овуляции, имплантации эм­бриона, ликвидации ДВС-синдрома. Плазминоген синтезиру­ется в печени, костном мозге, почках, матке. При тяжелом гестозе концентрация плазминогена снижена.
• Антикоагулянтное звено
Антикоагулянтное звено (подавление свертывания крови и фибринолиз) обусловлено действием антикоагулянтов эндо­генного происхождения. Наиболее мощным из них является антитромбин III.
Антитромбин III блокирует прежде всего тромбин и далее все другие активированные факторы свертывания крови, контролирует, чтобы в циркулирующей крови были нейтрализо­ваны все активированные прокоагулянтные плазменные фак­торы, угрожающие образованием тромбов. Он также останав­ливает начавшуюся цепную реакцию коагуляции.
На долю антитромбина III приходится около 90 % всей ан-тикоагулянтной активности. Кроме АТП1 ингибиторами коа-гуляционного звена являются а2-макроглобулин, агантитрип-син, протеины С и S. Однако они оказывают влияние не на все активированные прокоагулянтные факторы.
Антитромбин III обладает свойством накапливаться в стен­ке сосудов, соединяться с простациклином и гепарином, акти­визировать местный и общий фибринолиз.
Особенно активным является комплекс соединения АТП1 с гепарином, который относится к очень быстрым антикоагу­лянтам. Именно этот комплекс способен прекратить генера­лизацию процесса внутрисосудистого свертывания крови. Од­нако в этих случаях ATIII расходуется быстро и это звено сис­темы гемостаза может без поддержки (введение свежезаморо­женной плазмы) истощиться.
Система гемостаза тесно связана с иммунной системой. До­казано, что в лейкоцитах, моноцитах, макрофагах синтезиру­ются многие факторы свертывания крови. Многие иммуно-компетентные клетки способны переключать иммунный ответ на активацию свертывания крови, чтобы локализовать внут-рисосудистое формирование тромбов и ограничить распро­странение иммунокомплексной патологии.
При активации иммунного ответа образуются клеточные медиаторы — цитокины. Один из них — интерлейкин 1 рез­ко снижает антитромбогенные свойства эндотелия сосудов. Морфология клеток при этом может не меняться, а функ­циональное повреждение и высвобождение ингибиторов фибринолиза является одним из звеньев, запускающих про­цесс диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Несомненно, что особенности нарушения взаимодействия основных факторов системы гемостаза во время беременности зависят от функционального исходного состояния эндотелия, тромбоцитов, эритроцитов и других клеток крови.
Все звенья системы гемостаза находятся в тесном взаимо­действии и динамическом равновесии друг с другом. Система гемостаза у здоровых хорошо сбалансирована, прочная, устой­чивая и поэтому локальный процесс тромбообразования или кровоизлияния не переходит в генерализованный. При врож­денных дефектах этой системы, соматических, нейроэндок-ринных заболеваниях, тяжелой акушерско-гинекологической патологии, операционной агрессии равновесие может нару­шаться и возникает рассогласованность взаимодействия основных звеньев гемостаза, которая приводит к развитию ДВС-синдрома.
Таким образом, патогенетические основы нарушений системы гемостаза при гестозе заключаются в генерализации процесса внутрисосудистого тромбообразования с последующим исто­щением противосвертывающих факторов и развитием тяже­лых коагулопатических расстройств.
На определенном этапе развития этого синдрома процессы тромбоза сосуществуют одновременно с кровоизлияниями, что позволило некоторым авторам именовать этот синдром тромбогеморрагическим.
ДВС-синдром относится к крайней, очень тяжелой, сложной патологии, граничащей со смертью. Всегда свидетельствует об исключительной тяжести патологии гемостаза и иммунитета.
ДВС-синдром характеризуется стадийностью развития на­рушений регуляции агрегантного состояния крови от массив­ной гиперкоагуляции до потери большинства прокоагулянтов плазменного звена, что приводит к гипокоагуляции — полной несвертываемости крови.
Циркулирующая кровь первоначально повсеместно сверты­вается. Капилляры, венулы, артериолы блокируются рыхлыми тромбами. Нарушается кровоток в системе микроциркуляции в первую очередь в тех органах, которые наиболее зависимы от артериального притока крови, нуждаются в необходимой кислородной насыщенности и должном обеспечении энерге­тическими ресурсами (почки, печень, легкие, плацента, го­ловной мозг).
ДВС-синдром проявляется полиорганной недостаточно­стью, которая может складываться в весьма разнообразную мозаичную клиническую картину от плацентарной до острой почечной недостаточности (олигурия и рефрактерность к диу­ретикам), от нарушения белковосинтезирующей функции пе­чени до легочного дистресс-синдрома. Более устойчив к нару­шению микроциркуляции головной мозг, но и здесь глубокие расстройства могут привести к коме с развитием судорожного синдрома (эклампсия).
В системе микроциркуляции (капилляры, венулы, артерио­лы) выпадают нити фибрина. Форменные элементы крови (эритроциты, тромбоциты) разрушаются в суженных просве­тах сосудов, их оболочки разрезаются нитями фибрина, гемо­глобин свободно выходит в плазму. Происходит повсеместная агрегация и адгезия тромбоцитов, кровь расслаивается на компоненты. Сходные изменения происходят в лимфе, меж­тканевой жидкости. В системе гемостаза лавинообразно ру­шатся все связи, регулирующие агрегантное состояние крови.
На процессы массивного тромбообразования расходуются (потребляются) прокоагулянтные белки плазмы (в первую очередь фибриноген) и тромбоциты. До поры до времени на­пряжение фибринолитического и антикоагулянтного звена (антитромбина III) поддерживает неустойчивое равновесие основных звеньев системы гемостаза. Затем наступает гипо-коагуляция (гипо- или афибриногенемические кровотечения).
Одни факторы (тромбопластин) вызывают острое диссемини-рованное внутрисосудистое свертывание крови, другие (циркули­рующие иммунные комплексы) — хроническое его течение.
Дополнительная агрессия (родоразрешение, боль, стресс) может быстро перевести хроническое течение ДВС-синдрома в подострую и острую стадию развития. Именно тогда возни­кают клинические проявления преэклампсии, эклампсии, преждевременной отслойки плаценты, коагулопатическое кровотечение.
Деление на"стадии ДВС-синдрома носит условный харак­тер, но помогает клиницисту усвоить принципы развития этой патологии, обосновать лечение и профилактику.
ДВС-синдром — неспецифическая биологическая реакция на стресс и нарушение гомеостаза. Встречается чаще, чем ди­агностируется. Организм обычно сам справляется с наруше­нием системы регуляции агрегантного состояния крови.


Печать