» Акушерство и гинекология » Эхографическое исследование
С помощью эхографии проводят фетометрию, т. е. определя­ют размеры плода или его отдельных частей. При этом изме­ряют следующие параметры:
• бипариетальный размер (БПР) и лобно-затылочный раз­мер (ЛЗР) головки плода;
• продольный и поперечный размеры живота плода;
• длину плечевой и бедренной кости плода.
Фотометрические параметры используют для диагностики формы ЗВУР.
Эхографическим признаком симметричной формы ЗВУР является пропорциональное уменьшение фетометрических пара­метров до уровня ниже индивидуальных колебаний для дан­ного срока беременности. Важным условием для диагностики этой формы ЗВУР плода является знание истинного срока бе­ременности. Если срок беременности точно не известен, сле­дует проводить динамическое эхографическое исследование с интервалом в 2 нед для оценки темпов роста плода. При сим­метричной форме ЗВУР соотношение длины бедренной кости к окружности живота и окружности головы к окружности жи­вота остаются в пределах нормативных индивидуальных коле­баний.
Для дифференциальной диагностики симметричной формы ЗВУР с конституциональной особенностью развития плода, которое получило определение "плод с малой массой для дан­ного срока беременности", проводят динамическое наблюде­ние для определения темпов роста плода.
Следует также учитывать, что ЗВУР плода является одним из признаков имеющейся патологии, которая сопровождается и другими симптомами ФПН. Наличие нормальных темпов роста плода при малых его размерах и отсутствие признаков ФПН и предпосылок для ее развития свидетельствует о кон­ституциональных особенностях развития плода, что не явля­ется признаком патологии.
При асимметричной форме ЗВУР плода основным диагно­стическим признаком является отставание размеров туловища плода от нормативных показателей, характерных для данного срока беременности. Величина размеров головы и конечно­стей плода, как правило, соответствуют нормативным значе­ниям. При этом происходит повышение соотношения длины бедренной кости к окружности живота и окружности головы к окружности живота.
При доношенной беременности на фоне длительно сущест­вующей асимметричной ЗВУР может отмечаться снижение тем­пов роста головы плода и длины бедренной кости. В этом слу­чае рекомендуется определять предполагаемую массу и длину плода, а также производить расчет массоростового показателя с последующим сопоставлением полученных данных с норматив­ными показателями для данного срока беременности.
В некоторых случаях имеет место непропорциональное от­ставание фетометрических показателей от нормативных значений. При этом наблюдается преимущественное отставание размеров туловища плода, а размеры головы и конечностей снижены в меньшей степени, что квалифицируется как "сме­шанная форма ЗВУР" и сопровождается наиболее высокой частотой неблагоприятных перинатальных исходов.
Согласно результатам наших исследований, с соблюдением указанных принципов проведения фетометрии, наличие ЗВУР плода при гестозе выявлено в 24,7 % наблюдений. При тяже­лой форме гестоза частота таких наблюдений составила 49,1 %. ЗВУР плода по асимметричному типу имела место у 19,7 % беременных. Симметричная форма ЗВУР зафиксирова­на в 2,7 % наблюдений при средней степени гестоза и у 12,3 % беременных при тяжелой форме осложнения.
На основании результатов эхографического исследования и нестрессовогб теста, предложенного F. A. Manning и соавт. (1980), была разработана методика определения "Биофизиче­ского профиля плода" (БФП), которая впоследствии была мо­дифицирована А. М. Vintzileos и соавт. (1983) и представляет собой трехбалльную шкалу изучаемых признаков.
Предложенные авторами критерии диагностики, которые используют в настоящее время, с точки зрения современной акушерской науки, не полностью отражают истинное состоя­ние плода и уже не отвечают необходимым диагностическим требованиям.
Изменившиеся в настоящее время представления об интер­претации и клиническом значении таких показателей, как БФП плода, нестрессовый тест, дыхательные движения и дви­гательная активность плода, степень зрелости плаценты и объем околоплодных вод, диктуют необходимость изменения подходов в их оценке с качественной и количественной точки зрения.
Для оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода (в рамках определения БФП) используют только 20-ми­нутный интервал кардиотокограммы с учетом количества ак-целераций. Однако для получения достоверной информации о реактивности сердечно-сосудистой системы плода необходима оценка целого спектра известных в современной кардиотоко-графии параметров не менее чем за 45 мин наблюдения, не ограничиваясь только подсчетом количества акцелераций в течение 20 мин.
Наиболее достоверные результаты при выполнении кардио-токографии можно получить только после 32 нед беременно­сти, что может ограничивать во времени проведение функ­циональной оценки состояния плода.
Во всех наблюдениях при нормальных признаках других па­раметров БФП количество акцелераций не изменяется пато­логическим образом, что позволяет отказаться от использова­ния этого показателя.
Объективная и достоверная кардиотокография в настоящее» oi время является прежде всего самостоятельной диагностической процедурой, ограниченной сроками беременности.
Функциональна оценку состояния фетоплацентарного комплекса следует осуществлять в рамках УЗИ с дополнитель-t in ным использованием КТГ как отдельного, но не обязательно—Л го этапа диагностики.
В качестве показателя функционального состояния фето^ плацентарного комплекса целесообразно определять сердеч-кп ную деятельность плода при помощи эхографического ис-а следования для выявления частоты его сердцебиений и ха-^ рактера сердечного ритма. С этой целью проводят попереч*» ное сканирование грудной клетки плода в масштабе реального времени с помощью четырехкамерного среза сердца нак уровне предсердие-желудочковых (атриовентрикулярных)-г клапанов.
При нормальном состоянии плода его сердцебиение имеет ритмичный характер, частота ударов варьирует в пределах 110—160 уд/мин. О наличии гипоксии плода свидетельствуют брадикардия или тахикардия, а также единичные или перио­дические экстрасистолии. Нарушения сердечной деятельности плода при гестозе выявлены нами у 44,4 % беременных. Наи­более характерным патологическим признаком была тахикар­дия — от 161 до 181 уд/мин и более, которая отмечена более чем в 27 % наблюдений. Изменения сердечного ритма плода в виде экстрасистолии обнаружены в 17,4 % наблюдений.
Характеристика дыхательных движений плода (ДДП) при оценке его биофизического профиля ограничивается только регистрацией количества и продолжительности дыхательных движений. ДДП — один из факторов, оказывающих влияние на гемодинамические процессы плода и плаценты, и их оцен­ка дает важную информацию о степени выраженности ФПН. Определяют ДДП при продольном и поперечном сканирова­нии туловища плода в течение 30 мин в масштабе реального времени в режиме В/М по характеру смещения грудной клет­ки и живота плода.
Определение ДДП не может ограничиваться только регист­рацией количества и продолжительности их эпизодов, как это предложено при оценке БФП. Для получения объективной информации необходимо также определять частоту и форму дыхательных движений.
При нормальном состоянии плода, как правило, выявляют один или большее количество эпизодов ДДП продолжитель­ностью 60 с или более. При этом ДДП имеют нормальную форму, а их частота составляет 40—65 в 1 мин.
Снижение частоты ДДП, укорочение их эпизодов, наличие патологических форм — затрудненных вдохов типа gasps (с низкой частотой и амплитудой) или отсутствие ДДП указывают на нарушение состояния плода. Наиболее неблагоприят­ным прогностическим признаком является появление ДЦП типа gasps.
Изменение ДЦП является чувствительным индикатором на­рушения гомеостаза плода, так как система регуляции этой функции тесно связана с изменением газового состава крови.
Снижение активности ДЦП не только является признаком гипоксии, но и свидетельствует о повреждении центральной нервной системы плода и ее незрелости.
Активация ДЦП возможна как компенсаторная реакция на нарастающую гипоксию, по мере прогрессирования которой активация сменяется угнетением ДЦП.
Изменения дыхательных движений плода при гестозе заре­гистрированы нами в 95,5 % наблюдений. Наиболее характер­ным было укорочение эпизодов ДЦП (менее 60 с) в 51,7 % наблюдений. В 33,1 % случаев выявлены нарушения формы ДДП, причем наиболее неблагоприятные из них (типа gasps) отмечены у 19,7 % беременных с гестозом.
Двигательную активность плода (ДАП) оценивают на осно­вании определения количества ее эпизодов и характера движе­ний туловищем и конечностями. Кроме регистрации этих пока­зателей, необходимо учитывать беспорядочную повышенную двигательную активность плода, которая является одним из важных признаков нарушения его состояния.
Нормальным считают наличие трех или большего количест­ва эпизодов одновременных ротационных движений тулови­щем одновременно с конечностями (генерализованные дви­жения) за 30 мин наблюдения. К признакам нарушения со­стояния плода относят беспорядочную ДАП или ее отсутст­вие, а также наличие только изолированных движений конеч­ностями — негенерализованных движений.
Среди нарушений ДАП при гестозе нами чаще всего (34,8 % наблюдений) отмечены движения только конечностя­ми или уменьшение количества эпизодов до одного—двух (31,4 % наблюдений).
Тонус плода (ТП) служит важным диагностическим показа­телем состояния фетоплацентарного комплекса в связи с тем, что центр регуляции этой функции плода созревает раньше всех остальных, а его нарушения являются одним из призна­ков декомпенсации фетоплацентарной системы.
Характер определения ТП в целом удовлетворяет необходи­мым требованиям в предлагаемой оценке БФП. Однако сле-Дует изменить балльную оценку данного показателя.
Тонус плода расценивают как его способность при физио­логическом состоянии в процессе движения разгибать конеч­ности и/или позвоночник с последующим полным возвраще­нием в исходное положения сгибания.
Если в процессе движения плода происходит разгибание конечностей и позвоночника с неполным возвращением в ис­ходное положение сгибания или определяется разогнутое по­ложение конечностей и/или позвоночника плода за 30 мин наблюдения, то такое состояние расценивают как патологиче­ское.
Снижение ТП свидетельствует о выраженной гипоксии и является крайне неблагоприятным прогностическим призна­ком. В подавляющем большинстве таких случаев отмечаются высокая перинатальная заболеваемость и смертность.
Снижение тонуса плода выявлено нами у 35,4 % беремен­ных с гестозом. При этом чаще всего (30,9 %) фиксировали неполное возвращение разогнутых конечностей и туловища плода в исходное положение сгибания. Более глубокое сниже­ние тонуса при разогнутом положении туловища и конечно­стей плода за все время исследования отмечено в 4,1 % на­блюдений при гестозе средней степени и в 8,8 % — при тяже­лой форме гестоза.
Кроме оценки фотометрических показателей и функцио­нальной активности плода, важным диагностическим крите­рием состояния фетоплацентарного комплекса является опре­деление структуры плаценты в связи с тем, что ее компенса­торно-приспособительные возможности играют большую роль во взаимоотношениях между организмом матери и плода. Для каждого этапа развития плаценты характерны определенные адаптационные реакции, создающие оптимальные условия для развития плода.
Одним из эхографических показателей структуры плаценты является оценка степени зрелости плаценты, согласно класси­фикации, предложенной P. A. Grannum и соавт. (1979). Этот показатель позволяет оценить структурные изменения в пла­центе во второй половине беременности. Изменения могут носить физиологический характер и соответствовать гестаци-онному сроку или, наоборот, приобретают патологический ха­рактер.
На основании эхографической характеристики хориальной пластинки, паренхимы плаценты и базальной пластинки в за­висимости от срока беременности выделяют четыре степени зрелости плаценты (О, I, II, III). При физиологическом тече­нии беременности структурные изменения в плаценте проис­ходят параллельно развитию и созреванию плода.
При 0 степени зрелости плаценты определяется прямая и ровная хориальная пластинка. Паренхима плаценты гомоген­ная, пониженной эхоплотности. Базальная пластинка не идентифицируется; 0 степень выявляется с 20 до 30 нед бере­менности.
Ровный контур хориальной пластинки обусловлен цен­тральным расположением плодных сосудов в рыхлой соедини­тельной ткани без выбухания их в субхориальное пространство. Гомогенность паренхимы является следствием редкого расположения опорных и промежуточных дифференцирован­ных ворсин в межворсинчатом пространстве, заполненном кровью. В 25—28 нед происходят быстрый рост опорных вор­син и ветвление промежуточных, дифференцированных вор­син, увеличивается соединительнотканный компонент стро-мы, что приводит к появлению эхопозитивных структур в па­ренхиме плаценты и несколько снижает ее звукопроводи­мость.
Для 1 степени зрелости характерна слегка волнистая хори-альная пластинка с наличием линейных структур повышенной эхоплотности. В субхориальной зоне выявляются чередую­щиеся участки повышенной и пониженной звукопроводимо­сти с нечеткими контурами. В структуре паренхимы плаценты визуализируются эхопозитивные включения различной фор­мы. Базальный слой не идентифицируется. Степень I отмеча­ется в основном в срок 30—33 нед.
Волнообразный характер хориальной пластинки и неодно­родность структуры объясняется наличием в ее составе круп­ных плодных сосудов, выбухающих в межворсинчатое про­странство. Наличие эхошютных структур в субхориальной зо­не обусловлено крупными опорными ворсинами и множест­венными ответвлениями промежуточных и терминальных вор­син.
Картина паренхимы плаценты формируется за счет наличия в этой зоне опорных ворсин III порядка, промежуточных, дифференцированных и терминальных ворсин с достаточной васкуляризацией.
При 11 степени зрелости на хориальной пластинке выявля­ются углубления, переходящие в перпендикулярные линейные уплотнения, не доходящие до базальной пластинки. Звуко­проводимость паренхимы плаценты снижается, в ней опреде­ляются эхогенные включения в виде линий, точек и запятых, которые становятся более выраженными и многочисленными; вдоль базальной пластинки располагаются линейные эхоген­ные зоны. Степень II выявляется в срок 34—37 нед.
Для 111 степени зрелости характерным является наличие уг­лублений в хориальной пластинке, переходящих в перпенди­кулярные линейные уплотнения, которые доходят до базаль­ной пластинки. В паренхиме плаценты определяются округ­лые участки повышенной эхоплотности с эхоразрежением в Центре, а также уплотнения неправильной формы, дающие акустическую тень. В области базальной пластинки визуали­зируются обширные, частично слившиеся эхопозитивные зо­ны. Степень III характерна для срока доношенной беременно­сти (38—40 нед).
Эхографическая картина перпендикулярных линейных уп­лотнений, исходящих от хориальной пластинки, объясняется смещением мелких ворсин к периферии котиледонов за счет кровотока из спиральных артерий. Образующиеся концентра­ции ворсин в этой зоне вместе с септами, идущими от базаль-ной пластинки в толщу плаценты, дают эхографический эф­фект "перегородки".
Выявляемые эхонегативные области округлой формы с ров­ными контурами, расположенные в паренхиме плаценты, представляют собой центры котиледонов, которые являются участками расширенного межворсинчатого пространства, за­полненного кровью.
На рассеянных участках межворсинчатого фибриноида, в базальной пластинке и в составе септ отмечается наличие кальцификатов, что также находит отражение в виде участков повышенной эхоплотности.
Различные этапы созревания ворсин при физиологическом течении беременности соответствуют определенным степеням зрелости плаценты, которые выявляются при эхографическом исследовании. Тем не менее не следует полностью отождеств­лять эхографическую картину той или иной степени зрелости плаценты только с определенным этапом созревания ворсин, особенно если течение беременности приобретает патологиче­ский характер. При этом степень зрелости плаценты может опережать, отставать от гестационного срока или быть с ним в соответствии независимо от гистологической зрелости вор­синчатого дерева. А. П. Милованов (1999) приводит сопостав­ление эхографических и морфологических данных. В тех на­блюдениях, где выявлена ЗВУР плода, истончение плаценты и опережение степени зрелости плаценты гестационного срока, морфологическое исследование не подтвердило ускоренного созревания ворсин.
В противоположность эхографической картине во всех этих наблюдениях выявлены различные варианты незрелости вор­син, что свидетельствует об отставании их развития.
В других наблюдениях при ФПН, когда эхоструктура пла­центы соответствовала гестационному сроку, почти в 2/з из них выявлена гистологическая незрелость ворсин.
Учитывая отсутствие возможности прижизненного морфо­логического определения зрелости ворсинчатого дерева, эхо-графическую картину следует оценивать с позиций соответст­вия степени зрелости плаценты гестационному сроку и только в сопоставлении с клиническими данными.
В табл. 4.2 представлено соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку. Указаны также переходные периоды, когда отмечаются признаки как одной, так и другой степени зрелости в связи с постепенностью процесса созрева­ния, который распространяется от периферических отделов плаценты к ее центру.
У 1/5 женщин с физиологически протекающей доношенной беременностью может определяться II степень зрелости пла­центы. Такое состояние можно рассматривать как индивиду­альную особенность развития данной беременности при усло­вии отсутствия других признаков ФПН. Во всех остальных случаях выявление на фоне доношеной беременности II сте­пени зрелости плаценты необходимо расценивать как еще один дополнительный признак ФПН.
Несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку при гестозе сопровождается риском развития перина­тальных осложнений.
Наиболее часто при ФПН отмечается опережение степени зрелости плаценты гестационного срока. Такая ситуация мо­жет быть сопряжена с более частыми явлениями угрозы пре­рывания беременности, преждевременными родами, ЗВУР плода и другими нарушениями. Отставание степени зрелости плаценты от гестационного срока, которое встречается реже, является менее благоприятным прогностическим признаком, которому сопутствуют тяжелые перинатальные исходы.
Выраженность несоответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку зависит от длительности и тяжести ФПН и сопутствующей патологии.
Согласно полученным нами данным, несоответствие степе­ни зрелости плаценты гестационному сроку отмечено у 81,5 % беременных с гестозом. При этом в 85 % наблюдений выявле­но опережение степени зрелости.
Заслуживает внимания целый ряд других характеристик плаценты, которые могут иметь патологические признаки при ФПН: характер дополнительных патологических включений в структуре плаценты, ее толщина и расположение.
При ультразвуковом сканировании обнаруживают картины кистозных изменений, признаком которых являются эхонега-тивные образования различной величины.

Однако истинные кисты плаценты встречаются редко. Большие кисты могут способствовать развитию атрофических процессов в плаценте вследствие сдавления окружающих тка­ней, что неблагоприятно влияет на развитие плода. Наличие множественных мелких кист также может отрицательно отра­зиться на функции плаценты.
У беременных с гестозом при угрозе прерывания беремен­ности нередко наблюдается локальное расширение межвор­синчатого пространства. В ряде случаев оно может приобре­тать округлую форму. Чаще всего локальное расширение меж­ворсинчатого пространства имеет неправильную форму с из­витыми краями и располагается в субхориальной или субба-зальной зоне.
Вероятно, это является следствием защитно-приспособи­тельных реакций на начальных этапах развития осложнений.
Ультразвуковая картина, напоминающая кисты плаценты, может быть обусловлена расширением сосудов плаценты, кро­воизлияниями, инфарктами, внутрисосудистыми тромбами или другими дегенеративными изменениями. Эти образования име­ют более гетерогенную структуру и неровные контуры.
Отложение солей кальция на участках межворсинчатого фибриноида и в базальной пластинке относят к изменениям дистрофического характера. Ультразвуковая картина при этом характеризуется наличием включений повышенной акустиче­ской плотности различных размеров.
Мелкие единичные кистозные образования, кальцификаты и изменения просвета сосудов плаценты, нарушающие функ­цию менее 15 % ворсин, не оказывают выраженного отрица­тельного влияния на состояние плода. Перечисленные пато­логические включения выявлены нами у 35,9 % беременных с гестозом.
В оценке БФП плода, согласно шкале, предложенной А. М. Vintzileos и соавт. (1983), диагностическим критерием наруше­ния его состояния является только маловодие. Однако извест­но, что при целом ряде патологических состояний, сопровож­дающихся ФПН, имеет место многоводие.
Причины, способствующие развитию многоводия, следую­щие.
▲ Изосерологическая несовместимость крови матери и пло­да, сахарный диабет, осложнения беременности, связанные с артериальной гипертензией (затруднение резорбции жидкости через плодные оболочки), гестоз на фоне диабета.
▲ Воспалительные процессы, особенно вызванные возбуди­телями урогенитальной инфекции, гестоз на фоне инфекции.^
▲ Пороки развития плода. При атрезии пищевода и тонкой кишки, пилоростенозе плод не заглатывает должного количе­ства околоплодных вод. Анэнцефалия также приводит к нару­шению глотательных движений плода в результате поражения мозгового ствола. Транссудация жидкости через мозговую оболочку происходит в результате энцефалоцеле.
д п Милованов (1999) приводит морфологические данные оли гиперпродукции амниотического эпителия в патогене-° ^ [ноговодия. Значительная извитость амниотических оболо-и плаценты свидетельствует об избыточном количестве многоводия. Значительная извитость амниотических оболочки плаценты свидетельствует об избыточном количество активно секретирующих амниоцитов. Морфологически подрждаются увеличение диффузии околоплодных вод через оболочки, а также активизация их транспорта через расши­ренные м'ежклеточные каналы в эпителии амниона и в слое питотрофобласта. В половине наблюдений при многоводии выявлено утолщение и уплотнение компактного слоя, что приводит к блокированию резорбции воды.
В процессе исследования фиксируют не только сам факт аномального количества околоплодных вод, но и степень вы­раженности этой патологии, несмотря на значительный эле­мент субъективности такой диагностики.
Оценка количества околоплодных вод при эхографическом исследовании возможна путем определения среднего диаметра произвольно выбранных свободных пространств ("карманов"), заполненных водами. Объем околоплодных вод считают нор­мальным, если средний диаметр "карманов" находится в пре­делах 2—8 см. Многоводие характеризуется величиной "карма­нов" более 8 см, а маловодие — менее 2 см. За выраженное ма-ловодие принимают наличие свободного "кармана" размером менее 1 см.
Для объективной оценки объема околоплодных вод J. Phe-lan и соавт. (1987) предложен индекс амниотической жидкости. Для определения этого индекса исследование проводят в че­тырех квадрантах, которые образованы взаимно перпендику­лярными линиями, проходящими продольно и поперечно че­рез пупок. В каждом из квадрантов в продольном сечении из­меряют вертикальный размер наиболее глубокого "кармана" амниотической жидкости. Сумма полученных результатов яв­ляется величиной индекса амниотической жидкости, которую сравнивают с нормативными показателями в зависимости от срока беременности.
Анализ современных представлений об эхографической ди­агностике функционального состояния фетоплацентарного комплекса свидетельствует о том, что в шкале определения ЬФП, предложенной A. M.Vitzileos и соавт. (1983), не преду­смотрено определение ряда важных диагностических призна­ков, что наряду с неверной трактовкой некоторых физиологи-еских явлений (оценка степени зрелости плаценты) приводит получению недостоверной информации.
как показали результаты наших исследований, при использовании этой шкалы чаще всего происходит завышение нижний состояния плода, особенно при умеренно выраженние нарушениях фетоплацентарного комплекса. Применение данной шкалы с достаточной достоверностью позволяет подтвердить нормальное и тяжелое состояние плода. Однако при оценке состояния плода на промежуточных этапах раз­вития гипоксии повышается вероятность получения ложного результата.
Известно, что один из основных факторов функционирова­ния системы мать—плацента—плод является тесная взаимо­связь между МПК и состоянием плода. Нарушение функций плаценты при ФПН часто сопровождается гипоксией и ЗВУР плода. Термин "оценка биофизического профиля плода" ис­кусственно замыкает рамки исследования лишь на определе­нии состояния плода и уводит от комплексного решения про­блемы диагностики ФПН. Необходимо более широко рас­сматривать эту проблему с позиций состояния фетоплацен-тарного комплекса в целом. Логическим продолжением полу­ченного в процессе диагностики результата должны быть по­строение адекватной тактики лечебно-профилактических ме­роприятий, контроль за их эффективностью и подготовка бе­ременной к родоразрешению.
• Балльная шкала
В течение ряда лет, основываясь на значительном количест­ве наблюдений, мы провели сопоставление данных эхографи-ческого исследования (показатели фетометрии, оценка сер­дечной деятельности плода, его дыхательных движений, дви­гательной активности и тонуса, структура плаценты, объем околоплодных вод) с исходами родов. В результате предложе­на новая балльная шкала определения состояния фетоплацен-тарного комплекса на основании результатов эхографического исследования.
* За 1 позицию несоответствия степени зрелости плаценты гестационному сро-. ку, согласно классификации, предложенной P. Grannum и соавт. (1979), принято несоответствие на одну степень зрелости.
** За 2 позиции несоответствия степени зрелости плаценты гестационному сро­ку принято несоответствие на две степени зрелости.
Данная шкала используется для определения функционалы ного состояния фетоплацентарного комплекса, а также выяв-ления патологического процесса, протекающего на фоне ужи сформировавшейся плаценты, — вторичной хронической ФПН. Оценка тяжести ФПН основана на определении степе-ни выраженности компенсаторных возможностей фетопла-центарного комплекса.
Шкала не ориентирована на выявление острой ФПН, кото-рая имеет специфические признаки в зависимости от ее этио-логии.
Перечисленные в шкале показатели оценивают в течение 30 мин наблюдения.
Использование данной шкалы основано на том, что состоя-ние фетоплацентарного комплекса оценивают по приведен-ным выше показателям, для которых характерны определен­ные нормальные и патологические признаки.
Каждый из показателей оценивают по баллам от 5 до 0 в за­висимости от степени нарушения состояния фетоплацентар-ного комплекса.
При анализе каждого изучаемого показателя исходят из принципа "наличия доминирующего признака".
Доминирующим признаком считается тот, который соответст-вует наиболее выраженному патологическому изменению дан­ного показателя. При изучении всех показателей шкалы рас-считывают итоговый индекс.
Полученные баллы суммируют. Результат делят на 7 и при необходимости округляют до целого числа. Итоговый индекс свидетельствует о наличии признаков различной степени вы­раженности ФПН на момент исследования.
Итоговый индекс 5 баллов свидетельствует об отсутствии признаков ФПН, 4 балла — о наличии признаков компенси­рованной формы ФПН, 3 балла — субкомпенсированной, 2 балла — декомпенсированной, / балл — о наличии критиче­ской формы ФПН.
Для подтверждения наличия подозреваемой формы ФПН требуется дополнительное комплексное обследование.
Нарушения изучаемых показателей, возникшие вследствие нарастающих морфофункциональных изменений в системе мать—плацента—плод при ФПН, формируются в течение оп­ределенного времени и различным образом.
Показатели, характеризующие состояние фетоплацентарно-го комплекса на момент исследования (состояние сердечно­сосудистой системы плода, дыхательные движения, двигатель­ная активность, тонус плода) и изменяющиеся за короткое время при прогрессировании ФПН, квалифицируются как "маркеры динамического состояния".
Фотометрические данные, структура плаценты и объем око­лоплодных вод изменяются в процессе развития физиологиче­ски протекающей беременности и характеризуются как "мар­керы соответствия", т. е. отражают их соответствие данному сроку беременности.
Нарушения этих показателей при ФПН происходят в тече­ние определенного времени и носят необратимый характер. Наиболее неблагоприятными патологическими признаками при ФПН являются:
• ЗВУР плода (особенно по симметричному типу);
• тахикардия, брадикардия, изменение сердечного ритма;
• нарушение формы дыхательных движений, укорочение их эпизодов или их отсутствие;
• угнетение двигательной активности в виде негенерализо­ванных движений, укорочения их эпизодов или отсутст­вие ДАЛ;
• снижение тонуса плода;
• несоответствие степени зрелости плаценты гестационно-му сроку и изменение ее толщины;
• аномальное количество околоплодных вод (особенно ма-ловодие).
Функциональную оценку состояния фетоплацентарной сис­темы с использованием предложенной нами шкалы мы прове­ли у 178 беременных с гестозом различной тяжести в сроки от 33 до 41 нед. Чаще всего отмечены нарушения со стороны ды­хательных движений плода (95,5 %), его двигательной актив­ности (92,7 %) и структуры плаценты (81,5 %).
По итоговому индексу шкалы у беременных с гестозом (при наличии выявленных нарушений изучаемых показателей) ча­ще всего регистрировали признаки субкомпенсаторной фор­мы ФПН (3 балла) — в 38,2 % наблюдений или компенсиро­ванной формы ФПН (4 балла) — в 29,8 %. Признаки деком-пенсированной формы ФПН (2 балла) имели место у 22,5 % и критической декомпенсированной формы (1 балл) — у 4,5 % беременных.
Данные об итоговой оценке состояния фетоплацентарной системы у беременных с гестозом в зависимости от его тяже­сти представлены в табл. 4.4.
Отмечается выраженная взаимосвязь между нарастанием тяжести гестоза и увеличением числа наблюдений с эхографи-ческими признаками нарушения морфофункционального со­стояния фетоплацентарной системы.
Степень выраженности ФПН тесно взаимосвязана и с ха­рактером течения раннего неонатального периода. В 69 (38,8 %) наблюдениях с гестозом у новорожденных в раннем неонатальном периоде выявлено гипоксически-ишемическое поражение ЦНС различной степени тяжести. Во всех этих на­блюдениях осложненному течению раннего неонатального пе­риода предшествовало наличие эхографических признаков ФПН: в 18,8 % отмечены признаки компенсированной фор­мы (4 балла), в 39,1 % — признаки субкомпенсированной формы (3 балла), в 30,4 % — декомпенсированной формы (2 балла) и в 11,6 % — критической формы (1 балл).
По итоговым индексам, в соответствии с предложенной шкалой, нами проанализировано состояние фетоплацентар­ной системы в зависимости от тяжести течения возникшего осложнения у новорожденных, что представлено в табл. 4.5.
Развитию тяжелой формы гипоксически-ишемического по­ражения ЦНС во время беременности в преобладающем числе наблюдений предшествовала декомпенсированная форма ФПН (2 балла) или критическая форма (1 балл).
Риск возникновения гипоксически-ишемического пораже­ния ЦНС в раннем неонатальном периоде значительно повы­шается при наличии эхографических признаков субкомпенси-рованной формы ФПН и соответственно возрастает при усу­гублении патологического процесса, что связано с истощени­ем компенсаторно-приспособительных механизмов системы мать—плацента—плод.
Первоначально создается впечатление громоздкости и не­удобства использования шкалы оценки функционального состояния фетоплацентарного комплекса, однако это только кажется. На самом деле при достаточном навыке выполне­ния эхографического исследования в течение 30 мин вполне реально оценить все необходимые диагностические показа­тели.
При знакомстве со шкалой может возникнуть мнение о том, что возможно выделить какие-либо первостепенные, наиболее значимые диагностические признаки, отодвинув на второй план все остальные. По нашему мнению, это делать нецелесообразно, так как каждый из приведенных в шкале показателей имеет определенное диагностическое значение и все они тесно связаны между собой. Исключение каких-либо показателей из процедуры диагностики может повлечь за со­бой недооценку истинного состояния фетоплацентарного комплекса и получение ложного результата.
При оценке функциональной активности состояния фето-плацентарного комплекса необходимо соблюдать ряд условий для сведения к минимуму возможности получения ложных результатов.
Для объективности оценки следует учитывать чередование периодов активности и покоя плода. С увеличением срока бе­ременности (в III триместре) периоды покоя плода удлиняют­ся до 40—60 мин. По мере углубления сна усугубляется угне­тение перечисленных показателей. В этой связи необходимо также учитывать и время суток для проведения исследования. Наиболее целесообразным считают промежуток от 10 до 13 ч. По этим же причинам продолжительность исследования дол­жна составлять не менее 30 мин.
Угнетающее действие на ЦНС плода оказывает прием бере­менной снотворных средств, транквилизаторов, антигиста-минных, наркотических препаратов, что приводит к недо­оценке изучаемых показателей. Стимуляторами ЦНС плода являются инфузия глюкозы и пищевая гипергликемия, кото­рые способствуют завышению оценки показателей и маскиру­ют истинную картину страдания плода.
Вышеизложенное диктует необходимость исключения перед исследованием приема указанных лекарственных препаратов. Определение состояния фетоплацентарного комплекса прово­дят не ранее чем через 2 ч после приема пищи.
При динамическом контроле за состоянием фетоплацентар­ного комплекса и интерпретации полученных данных следует помнить о том, что оценка ряда параметров может определен­ным образом меняться как в положительную, так и в отрица­тельную сторону.
Как правило, это относится к тем показателям, которые в первую очередь отражают состояние фетоплацентарного ком­плекса на момент исследования (сердечная деятельность, ды­хательные движения, двигательная активность и тонус плода).
При этом итоговый индекс может оставаться неизменным, увеличиваться или уменьшаться. При динамическом контроле необходимо определять, каким образом изменяется оценка каждого изучаемого показателя и за счет каких признаков из­меняется общая оценка.
При несоблюдении этого правила можно пропустить ухуд­шение фетометрических показателей, нарушение структуры плаценты и объема околоплодных вод.
Балльная оценка "маркеров динамического состояния" фе­топлацентарного комплекса может возрастать на фоне прово­димой терапии, что является признаком ее эффективности. "Маркеры соответствия" фетоплацентарного комплекса, как правило, не изменяются в лучшую сторону.
Результаты эхографической диагностики необходимо сопос­тавлять с клинической картиной, а также с данными других исследований.


Печать