» Акушерство и гинекология » Препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия
В лечении беременных с гестозом акцент смещается с широ­кого применения гипотензивных и диуретических препаратов на использование в качестве основных (базовых) — препара­тов антиагрегантного и антикоагулянтного действия. К ним относятся: трентал (агапурин), курантил, гепарин, малые дозы аспирина, фраксипарин, реополиглкжин.
Конечным итогом действия антиагрегантов является улуч­шение кровотока, реологических свойств крови, восстановле­ние перфузии тканей, достаточное снабжение их кислородом и питательными веществами.
Антиагреганты (трентал, курантил, малые дозы аспирина) подавляют действие фермента циклооксигеназы, снижают синтез тромбоксана и тем самым восстанавливают нарушен­ный баланс в продукции и содержании простагландинов прес-сорного и депрессорного действия.
Антиагреганты активируют плазминоген, улучшают теку­честь крови, предупреждают формирование микротромбов. Трентал, кроме того, воздействует на мембрану эритроцитов, которая при фиксации на ней ЦИК становится жесткой, ри­гидной. Повышая ее эластичность, трентал восстанавливает способность к деформабельности. Эритроцит, имеющий диа­метр больше диаметра капилляра, сохраняет специфическую дискоидную форму и легко проскальзывает в узкий капилляр, где происходят основные процессы обмена между кровью и тканями.
Трентал и курантил снижают продукцию тромбоксана и аг­регацию тромбоцитов, повышают противоагрегантную актив­ность эндотелия и продукцию простациклина.
Таким образом, антиагреганты по сущности своего деист-
вия наиболее патогенетически обоснованы для лечения и про­филактики сосудисто-тромбоцитарных, микроциркуляторных и гемостатических нарушений, присущих гестозу.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) относится к препара­там, тормозящим агрегацию тромбоцитов.
Антиагрегантный эффект аспирина наиболее выражен в ма­лых дозах (60—80 мг в сутки), в то время как дозы 500— 1000 мг проявляют в основном свойства обезболивающего и жаропонижающего характера.
Аспирин в малых дозах относится к основным антитромбо-цитарным препаратам [Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В., 1998]. Более высокие дозы аспирина угнетают синтез проста-циклина, тогда как малые дозы блокируют циклооксигеназу и снижают синтез тромбоксана, сохраняя синтез простацик-лина.
Эйкозопентаеновая кислота (эйконол) — это вещество, по­лученное из некоторых видов морских рыб, относится к клас­су полиненасыщенных жирных кислот — омега 3. Является ингибитором циклооксигеназы тромбоцитов, поэтому не об­разуется тромбоксан, а усиливается синтез простациклина. Препарат снижает артериальное давление и уровень триглице-ридов. Применяется в дозе 10 г в сутки.
Обоснованием для назначения гепарина является его cnof собность блокировать локальный тромбоз и предотвращать ге­нерализацию процесса во всей системе микро- и макроцирку­ляции. Особенно эффективно назначение малых доз гепарина при начавшемся гестозе, так как при тяжелых или критиче­ских формах, когда сформировался хронический ДВС-син-дром или развилась подострая (острая) фаза, применение ге­парина не всегда эффективно, и даже рискованно, так как он снижает количество тромбоцитов.
Гепарин не проникает через плацентарный барьер, не обла­дает тератогенным или другим повреждающим действием на плод, не обнаруживается в молоке матери в период лактации, поэтому его применение у беременных и родильниц безопас­но. Препарат относится к антикоагулянтам прямого действия и влияет практически на все фазы процесса свертывания кро­ви. Он является катализатором антитромбина III, в 2000—3000 раз (!) ускоряет реакцию взаимодействия гепарин — анти­тромбин III — тромбин.
Эффективность действия гепарина зависит от концентра­ции в крови антитромбина III. При низком содержании по­следнего гепарин не действует. Поэтому при назначении гепа­рина, перед лечением, при длительном применении (5—7 дней) необходимо исследовать в крови содержание плазмино-гена как субстрата антитромбина III. При высоком уровне плазминогена достаточно ограничиться малыми дозами гепа-ринотерапии (в сутки 10 000—20 000 ЕД), короткими курсами
(3 дня). Если уровень антитромбина снижен (на 30—50 % от нормы), перед назначением гепарина необходимо ввести све­жезамороженную плазму.
Наряду с гипокоагуляционными свойствами гепарин увели­чивает легочную вентиляцию, блокирует ряд ферментов, по­давляет воспаление, увеличивает коронарный кровоток, акти­вирует липопротеинлипазу. После внутривенного введения ге­парин быстро распределяется в тканях. Частично он разруша­ется гепариназой, а часть в неизменном виде выделяется с мо­чой.
Гепарин опасно применять при тяжелой гипертензии (среднее артериальное давление 120—130 мм рт.ст. и выше), так
как имеется угроза геморрагического инсульта в головной мозг, образования подкапсульной гематомы печени.
Противопоказанием к назначению гепарина являются: кро­вотечения любого происхождения, геморрагический диатез, язвы различной локализации, а также тяжелые формы гестоза и процесс родоразрешения.
В последние годы вместо гепарина применяют низкомоле­кулярные гепарины — фраксипарин и фрагмин. Они так же, как и гепарин, не проникают через плаценту. Накопленный опыт свидетельствует о приоритетном применении низкомо­лекулярного гепарина по сравнению с обычным нефракцио­нированным гепарином.
Преимущества низкомолекулярного гепарина:
• фиксированная доза;
• подкожное введение 1 раз в сутки;
• не требует мониторирования АЧТВ. Достаточно увеличе­ния ВК и ВСК в 1,5 раза;
• обладает лучшей биодоступностью, более длительным пе­риодом полужизни и предсказуемым эффектом;
• не обладает такими побочными эффектами (в сравнении с нефракционированным гепарином), как тромбоцитопе-ния, риск кровотечения.
Дозы: фрагмин — вводят по 2500—5000 ME, фраксипарин — по 0,3 мл (2850 ME) или по 0,6 мл (5700 ME).
Продолжительность терапии 3 дня (под кожу живота).


Печать