» Акушерство и гинекология » Плазмозамещающие растворы гемодинамического действия
К гемодинамическим плазмозамещающим растворам относят­ся препараты, изготовленные на основе природных и искусст­венных коллоидов.
Показанием к их применению является гиповолемия, характерная для гестоза. При этом чем тяжелее гестоз, тем более выражено снижение ОЦК и ОЦП. Гипопротеинемия свиде­тельствует о выраженном снижении синтеза белков и прокоа-гулянтов в печени.
Растворы альбумина низкой концентрации (2,5—5 %) не обладают преимуществом перед растворами искусственных коллоидов. Поэтому более целесообразно использовать раство­ры альбумина человека высокой концентрации (20 и 25 %) при выраженной гипопротеинемии (белка в крови менее 60 г/л), а также при низких показаниях коллоидно-осмотического дав­ления.
Однако при выраженном отечном синдроме (повышенной капиллярной проницаемости, отеке легких, отеке мозга) ис­пользование коллоидов может усилить отечный синдром, так как альбумин легко проникает в интерстиций, создавая там повышение онкотического давления и удержание воды в меж­клеточном пространстве.
• Плазмозамещающие растворы на основе декстрана
Декстран — водорастворимый полисахарид, построенный из остатков глюкозы. Низкомолекулярные декстраны, к кото­рым относится реополиглюкин, блокируют адгезивные свойст­ва тромбоцитов и снижают функциональную активность свер­тывающих факторов.
Реополиглюкин — 10 % раствор низкомолекулярного декст­рана с пониженной вязкостью и средней молекулярной мас­сой 35 000. Препарат увеличивает ОЦК, назначается при на­рушении микроциркуляции. Обладает свойством гиперонко-тичности. Это значит, что каждые 10 мл введенного препарата привлекают в сосудистое русло еще 10—15 мл тканевой жид­кости, в результате чего увеличивается ОЦК (возможно повы­шение артериального давления!). Антиагрегантное действие реополиглюкина на клетки крови приводит к редепонирова-нию крови из капиллярной сети.
Дозы и скорость введения избирают в соответствии с со­стоянием пациентки.
Противотромботическое действие реополиглюкина обуслов­лено его положительным влиянием на стенки сосудов, гемо­динамику, функциональное состояние системы гемостаза. Молекулы этого препарата прилипают к поверхности эндоте­лия сосудов, особенно в местах повреждения, а также адсор­бируются на тромбоцитах и эритроцитах. В результате образу­ется мономолекулярный слой, препятствующий агрегации тромбоцитов и прилипанию их к сосудистой стенке. Снижает­ся вязкость крови и активация коагуляционного звена систе­мы гемостаза, более легко разрушаются кровяные сгустки. Ре­ополиглюкин снижает реабсорбцию мочи, усиливает диурез, понижает давление в системе легочной артерии, оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру. Выводит­ся препарат почками в течение 24 ч.
Не рекомендуется назначать реополиглюкин пациенткам с выраженной гипопротеинемией (опасность развития осмоти­ческого нефроза), повышенной чувствительностью к лекарст­венным препаратам, при аллергиях, бронхиальной астме, так как декстраны могут вызывать аллергические, анафилактиче­ские и коллаптоидные реакции.
• Плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтили-рованного крахмала
В последние годы для устранения гиповолемических и мик-роциркуляторных нарушений при гестозе используют раство­ры, приготовленные на основе гидроксиэтилированного крах­мала (ГЭК). Молекула крахмала имеет разветвленную струк­туру, что позволяет ей долго находиться в циркулирующей крови, поэтому растворы ГЭК действуют в качестве объемно­го гемодинамического стабилизатора при гиповолемии, шоке, кровопотере. ГЭК не заменяет функции крови или плазмы, он способен уменьшить или даже снять длительное спастиче­ское состояние прекапиллярных сфинктеров. Действие ГЭК временное, рассчитанное на 4—6 ч, однако в тяжелых случаях это дает возможность провести необходимую корригирующую терапию.
ГЭК восстанавливает электролитное равновесие, обеспечи­вает организм глюкозой и аминокислотами, которые являются основными источниками энергии, не вызывает аллергических реакций, не влияет на иммунную систему; обладает свойством закрывать поры в стенках капилляров, противодействовать переходу жидкости из сосудистого русла в ткани, что особен­но важно при отечном синдроме. Представление о том, что макромолекулы ГЭК могут "закрыть" увеличенные капилляр­ные поры, конечно, механистично, но выявлено защитное действие ГЭК на эндотелий капилляров и подавление в его присутствии факторов сосудистого воспаления.
Растворы ГЭК, к которым относится 6 % и 10 % Инфукол, применяют у женщин с тяжелой нефропатией и преэклампси-ей, когда необходимо срочное родоразрешение путем кесарева сечения, а времени на стабилизацию артериального давления мало.
Противопоказаниями для использования растворов данного вида ГЭК являются:
состояние гипергидратации, гиперволемия; поражение почек с олигурией и анурией; почечная недостаточность; выраженные нарушения свертываемости крови; выраженная тромбоцитопения;
• недостаток фибриногена;
• повышенная индивидуальная чувствительность к крах­малу.
Инфукол ГЭК. Инфузионные растворы инфукол ГЭК 6 % и 10 % — это 6 % и 10 % изотонические растворы синтетиче­ского коллоида гидроксиэтилкрахмала, получаемого из карто­фельного крахмала. Физико-химические параметры ориги­нальной субстанции препарата инфукол ГЭК 6 % обеспечива­ют высокую эффективность при гиповолемии и шоке, а также при использовании для терапевтической гемодилюции за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, вос­становления пораженных стенок капилляров.
Состав и форма выпуска. Раствор для инфузйй 6 % и 10 % 100 мл, 250 мл и 500 мл во флаконах; полимерные мешки по 250 мл и 500 мл.
Хранение. Препарат следует хранить при температуре не вы­ше 25 "С. Инфукол ГЭК 6 % и 10 % следует применять, толь­ко если раствор прозрачен, а упаковка не повреждена.
Механизм лечебного действия. За счет способности связывать и удерживать воду препарат обладает волемическим действием в пределах 85—100 и 130—140 % введенного объема для 6 % и 10 % раствора соответственно, которое устойчиво сохраняется в течение 4—6 ч. Кроме того, препарат улучшает реологиче­ские свойства крови за счет снижения гематокритного числа, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Инфукол ГЭК депо­нируется в клетках системы макрофагов без проявлений ток­сического действия на печень, легкие, селезенку, лимфатиче­ские узлы. Под действием амилазы сыворотки инфукола ГЭК расщепляется до низкомолекулярных фрагментов (менее 70 000), которые удаляются почками. Сходство структуры ин­фукол ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уро­вень переносимости и практическое отсутствие побочных ре­акций.
Показания к применению. Профилактика и лечение гиповоле­мии и шока вследствие оперативных вмешательств, острых кро-вопотерь, травм, ожогов и инфекций; нарушения микроцирку­ляции; терапевтическое разведение крови (гемодилюция).
Способ применения и дозы. Препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % предназначен для внутривенных инфузйй. При отсутст­вии других предписаний препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % вводят внутривенно капельно в соответствии с потребностью замещения объема циркулирующей жидкости.
Среднесуточные и максимальные суточные дозы препарата инфукол ГЭК 6 % и 10 % составляют соответственно 33 и 20 мл/кг массы тела.
Учитывая возможные анафилактические реакции, первые 10—20 мл препарата следует вводить медленно, при тщатель­ном наблюдении за состоянием больного.
Следует учитывать риск перегрузки системы кровообраще­ния при слишком быстром введении или слишком высокой дозе препарата. Не следует смешивать его с другими лекарст­венными средствами в одной емкости или в одной системе.
Противопоказания. Гипергидратация, гиперволемия, деком-пенсированная сердечная недостаточность, почечная недоста­точность с наличием олиго- или анурии, аллергия на крахмал, кардиогенный отек легких, внутричерепные кровотечения, выраженные нарушения свертываемости крови.
Применение во время беременности. Инфукол ГЭК противо­показан в I триместре беременности.
Побочное действие. Возможные анафилактические реакции на ГЭК; слишком быстрое внутривенное введение так же, как применение больших доз, может приводить к нарушениям ге­модинамики; изредка может возникать упорный, но обрати­мый кожный зуд; введение препарата оказывает влияние на результаты определения активности амилазы сыворотки кро­ви, что не связано с клиническими проявлениями панкреа­тита.
Особенности применения. Введение препарата больным са­харным диабетом не сопровождается повышением уровня глюкозы в крови, вследствие чего препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % может быть использован при проведении инфузион-ной терапии у пациентов с данным заболеванием.
ХАЕС-стерил. ХАЕС-стерил выпускается в виде 6 % и 10 % растворов ГЭК.
Форма выпуска. По 250 мл во флаконах из стекла и по 500 мл во флаконах из стекла и пластика; по 250 и 500 мл в мешках из медипура.
Механизм лечебного действия. Препарат используется для замещения объема жидкости. Осмолярность раствора 309 мосмоль/л.
Показания к применению. Гиповолемия и шок (профилакти­ка и терапия) в связи с травмами (травматический шок), ожо­гами (ожоговый шок), инфекциями (инфекционный шок) и операциями (геморрагический шок).
Способ применения и дозы. Препарат вводится внутривенно. Из-за возможных анафилактических реакций первые 10— 20 мл ХАЕС-стерила следует вводить медленно.
ХАЕС-стерил 6 %. Суточная доза не должна превышать 20 мл/кг в сутки. При геморрагическом шоке препарат вводят со скоростью до 20 мл/кг в 1 ч. При септическом и ожоговом шоке скорость инфузии несколько меньше и определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Продолжитель­ность и объем лечения зависят от продолжительности и степени гиповолемии. Суточная доза обычно составляет 500— 1000 мл.
ХАЕС-стерил 10 %: суточная доза и скорость инфузии зави­сят от объема кровопотери и гематокритного числа. Обычно 500 мл вливают в течение 4—6 ч, 1000 мл — в течение 8—12 ч. Максимальная суточная доза — 20 мл/кг. Гемодилюцию (ги-перволемическую или нормоволемическую) с применением ХАЕС-стерила 10 % рекомендуется проводить ежедневно, де­лая промежутки 7—10 дней.
Реакции и осложнения. Тяжесть побочных реакций менее выражена, чем при инфузии плазмозамещающих средств на основе декстрана. Возможны анафилактоидные реакции в ви­де субъективных недомоганий (боль в спине, тошнота, рвота, сердцебиение), нарушения кровообращения, шока и бронхо-спазма. При появлении начальных симптомов недомогания введение препарата должно быть прекращено. При введении больших доз препарат может оказывать влияние на систему свертывания крови.
Противопоказания. Выраженная патология функции почек, нарушения в системе гемостаза, тяжелая сердечная недоста­точность застойного генеза, I триместр беременности.
При применении растворов на основе ГЭК у больных с гес-тозом необходима дополнительная инфузия свежезаморожен­ной плазмы; по показаниям (анемия, кровопотеря) — эритро-цитной массы, что обусловлено негативным влиянием на сис­тему гемостаза. Доказано [Bolat J., 1992], что растворы на ос­нове ГЭК снижают активность фактора VIII, фактора Виллеб-ранда, увеличивают показатель протромбинового времени, длительность кровотечения, нарушают агрегацию тромбоци­тов.
Следует подчеркнуть, что трансфузия СЗП производится только при значимых коагулопатиях и гипопротеинемии (60 г/л и ниже) для восстановления плазменных факторов, устранения гипопротеинемии. Одновременно необходимо вводить малые дозы гепарина (1000 ЕД/сут и меньше).
В настоящее время ограничены показания к введению рас­творов альбумина, так как растворы ГЭК второго поколения (инфукол ГЭК 6 % и 10 %) дают достаточные возможности для поддержания онкотического давления.
Что касается применения глюкозоновокаиновой смеси, со­стоящей из 10 % раствора глюкозы и 0,25 % раствора ново­каина в равных пропорциях, то ее признают только отечест­венные акушеры. Основной мотивацией широкого использо­вания этой смеси при гестозе является способность новокаина "выключать" сосудистые рецепторные поля, уменьшать сосу­дистый спазм и выраженность иммунологических реакций. А. А. Вишневский (1974) и другие авторы подчеркивали, что новокаин оказывает стабилизирующее действие на мембрану нейронов, снижая их перевозбуждение; суживает емкостные (венозные) сосуды микроциркуляции, стимулирует окисли­тельно-восстановительные процессы. На основе собственного клинического опыта глюкозоновокаиновую смесь целесооб­разно применять в сочетании с тренталом. В чистом виде для лечения гестоза она вряд ли эффективна.


Печать