» Акушерство и гинекология » Гипотензивные препараты
Неотъемлемым компонентом лечения беременных с гестозом является гипотензивная терапия. Выбор гипотензивных пре­паратов, используемых в акушерской практике, очень боль­шой: диуретики (гипотиазид, альдактон, арифон, фуросемид); симпатолитики (октадин); средства центрального действия (допегит, клофелин); вазодилататоры (апрессин); ганглиобло-каторы (бензогексоний, пентамин) и др. Точки приложения их действия весьма различны, хотя эффект — однонаправлен­ный (гипотензивный). Одни препараты воздействуют на сер­дечный выброс, другие на сосудистое сопротивление, третьи блокируют передачу нервных импульсов.
Диуретики применяются у беременных с отечным синдро­мом и гипертонической болезнью, однако при позднем гесто-зе они еще более снижают объем плазмы, усугубляют гипово-лемию, ухудшают плацентарную перфузию. Поэтому в на­стоящее время у беременных с гестозом они почти не приме­няются, за исключением эклампсии (отек мозга).
Адреноблокаторы — угнетают симпатическую иннервацию не только сосудов и сердца, но и миометрия, что вызывает снижение сердечного выброса и тонуса матки, венозный за­стой, уменьшение артериального притока крови.
Средства центрального действия могут вызвать ортостати-ческую гипотензию, аутоиммунные нарушения (гемолитиче­ская анемия, хроническое повреждение печени), снижение сердечного выброса, хотя препараты этого ряда — клофелин (клонидин, гемитон) довольно широко применяются при гес-тозе. Сохранили лечебное значение дибазол в сочетании (или без него) с раствором папаверина гидрохлорида. Однако папа­верин способствует венозному застою, что нужно учитывать при подборе комплекса препаратов.
Во всем мире для экстренного купирования артериальной гипертензии при гестозе применяются следующие препараты.
Апрессин (гидралазин). Принимают по 5 мг дробно для по­лучения гипотензивного эффекта или вводят по 20 мг внутри­венно капельно (в сутки 60 мг). Миогенный вазодилататор. Оказывает прямое действие на артериолы. Угнетает фермен­ты, участвующие в транспорте АТФ, снижает синтез тромбок-сана. Снижает ОПСС, способствует тахикардии и увеличению сердечного выброса, увеличивается почечный и мозговой кро­воток. Требуется мониторинг артериального давления.
Наиболее приемлем прием энтерально неселективного р,- и р2-адреноблокатора обзидана (анаприлина) по 20—60 мг/сут при гипердинамическом типе кровообращения и ЧСС более 100 в 1 мин.
Лабеталол — а-, рг и р2-адреноблокатор, применяется в дозе 200 мг капельно, снижет ОПСС и активность ренина.
В последние годы пересмотрен вопрос о первоочередном и слишком широком назначении разнообразных гипотензив­ных препаратов при легком гестозе. Попытки во чтобы то ни стало снизить артериальное давление до нормальных значе­ний (110/70—120/80 мм рт.ст.) только с их помощью вовсе не останавливает дальнейшее развитие гестоза, искажает при­вычную клиническую картину, нередко ухудшает состояние плода, особенно если имеет место задержка его внутриутроб­ного развития. Умеренно выраженная гипертензия (140/85— 150/90 мм рт.ст.) в условиях нарушенной микроциркуляции и хронической гипоксии рассматривается многими авторами как механизм, сохраняющий необходимый уровень маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.
Бессистемная, многокомпонентная гипотензивная терапия может вызвать синдром "обкрадывания" мозга, сердца, почек и надпочечников. И, главное, она не устраняет основные па­тогенетические факторы гипертензии при гестозе. Напомним, что главными из них являются: нарушение плацентарного кровотока; усиление продукции ренина, активация ренин-ан-гиотензиновой системы; изменение продукции и соотноше­ния депрессорных и прессорных простагландинов в сторону преобладания последних; повышение проницаемости сосуди­стой стенки, снижение ОЦК, ОЦП, снижение онкотического давления плазмы, что вызывает и поддерживает длительный спазм артериол, артерий, усугубляя нарушения в микроцирку-ляторном звене. Поэтому в качестве базовой терапии гестоза в первую очередь следует проводить инфузионное введение коллоидных растворов для восстановления ОЦК, а далее на­значают гипотензивные препараты.
С другой стороны, лечение тяжелой гипертензии необходи­мо начинать с одновременного проведения инфузионной и гипотензивной терапии. При гипертензии (систолическое ар­териальное давление 170 мм рт.ст. и выше) прежде всего нуж­ны гипотензивные средства.
Для лечения гестоза в настоящее время наиболее целесооб­разно применение антагонистов ионов кальция (нифедигош, верапамил, финоптин), которые у беременных приводят к бо­лее быстрой нормализации артериального давления вследст­вие целенаправленного снижения периферического сосуди­стого сопротивления. Антагонисты ионов кальция улучшают перфузию жизненно важных органов (мозг, сердце), расширя­ют сосуды почек, увеличивая диурез, улучшают сократитель­ную функцию миокарда. В отличие от других гипотензивных препаратов антагонисты ионов кальция не вызывают сущест­венных метаболических сдвигов, повышения в крови содер­жания альдостерона, а также нивелируют повреждения сосу­дистой стенки: т. е. патогенетически они наиболее целесооб­разны.
Высокая гипертензия (артериальное давление 170/110 мм рт. ст. и выше) способна вызвать срыв ауторегуляции мозго­вого кровотока, особенно на фоне хронической гипоксии и нарушения метаболизма мозговой ткани.
В связи с тем что мозг не располагает энергетическими ре­сурсами, его молниеносная реакция на гипоксию иная, чем в других органах. Срыв ауторегуляции и перераспределение кровотока между серым и белым веществом мозга может про­изойти независимо от степени повышения системного артери­ального давления (эклампсия при сравнительно невысокой гипертензии).
Чаще всего это имеет место при длительно текущем гестозе, а также у беременных с сосудистыми заболеваниями. У них исходно подавлен биосинтез простациклина, поэтому хрони­ческая гипоксия, изменение барометрического давления, ко­лебания системного артериального давления, стресс родораз-решения и другие провоцирующие факторы могут вызвать тя­желые дисциркуляторные расстройства с нарушением гемоли-квородинамики.
Для создания состояния нейролептаналгезии перед длитель­ной инфузионной терапией рекомендуется предварительно ввести дроперидол и седуксен, после чего у беременной на­ступает общая заторможенность, состояние психоэмоциональ­ного покоя.
Магнезиальная терапия для лечения артериальной гипер­тензии при гестозе применяется в мире на протяжении почти 100 лет (с 1906 г.), в нашей стране — с 1930 г. [Бровкин Д. П., 1930; Строганов В. В., 1934]. Магний является важнейшим внутриклеточным катионом и оказывает многообразное влия­ние на организм. Сульфат магния обладает следующими свойствами: противосудорожным, гипотензивным, седатив-ным, спазмолитическим, диуретическим, что позволяет ис­пользовать его для лечения беременных и родильниц. Что ка­сается его назначения в родах, следует учитывать и его отри­цательные свойства: это опасность угнетения дыхания у мате­ри и новорожденного, снижение тонуса и сократительной ак­тивности матки и возможность гипотонического кровотече­ния в последовом и послеродовом периодах. Кроме того, мо­жет развиться слабость родовой деятельности. Плацента про­ницаема для магния, поэтому у новорожденного может на-
блюдаться симптом гипермагнезиемии (слабый крик ребенка или его отсутствие, вялость, гипорефлексия, угнетение дыха­ния, замедление выделения мекония). Магнезиальная терапия применяется только при тяжелом гестозе, преэклампсии и эк­лампсии.


Печать