Медицинская библиотека » Акушерство и гинекология » Лечение гестоза средней степени тяжести
Обязательная госпитализация, но уже без варианта выписки. Пребывание в стационаре необходимо для интенсивного ком­плексного лечения и родоразрешения. Задачами госпитализации являются:
• оценка степени тяжести гестоза;
• выявление фонового заболевания, определяющего осо­бенности течения гестоза;
• исследование системы гемостаза, функции почек, пе­чени;
• оценка состояния фетоплацентарной системы (плода);
• решение вопроса о возможности пролонгирования бере­менности и избрание оптимального времени для родораз­решения;
• подготовка к родоразрешению с учетом изложенных выше факторов, а также акушерской ситуации (предлежа-ние плода, состояние родовых путей, зрелость легких, до­полнительные факторы риска);
• избрание метода родоразрешения.
В оценке степени тяжести гестоза следует обратить внима­ние на срок беременности, при котором впервые появились признаки этого осложнения, длительность его течения. Ран­нее начало и длительность течения гестоза во многом опреде­ляют степень его тяжести.
При решении вопроса о пролонгировании беременности следует учесть ультразвуковые признаки зрелости плаценты и их соответствие гестационному сроку. При преждевременном созревании плаценты возможны преждевременные роды или даже внутриутробная смерть плода.
Анализируя полученные лабораторные исследования, необ­ходимо принять в расчет не только наличие ДВС-синдрома, но и стадию его развития: хроническая, коагулопатия потреб­ления, подострая.
Кроме стандартного обследования, рекомендуемого при гестозе, используют дополнительные методы в оценке функ­ции почек:
• диурез;
• анализ мочи по Зимницкому, отражающий концентраци­онную функцию почек;
• особо важное значение имеет диагностика почечной не­достаточности. Для этого следует оценить относительную суточную плотность мочи. При плотности 1,008—1,010 — имеют место глубокие нарушения функции почек, что подтверждается повышенным содержанием остаточного азота, мочевины и креатинина в крови (свидетельство по­чечной недостаточности);
• определение суточной потери белка с мочой. Потеря бел­ка в пределах 1—3 г/сут свидетельствует о возможности гломерулонефрита, повреждении клубочковой фильтра­ции почек;
• наличие лейкоцитов в моче (5—20 и более в поле зрения) позволяет заподозрить пиелонефрит. Цилиндры (гиали­новые, зернистые) характеризуют поражение паренхимы почек. Микрогематурия подозрительна на гломерулонеф-рит.
Тяжелый гестоз чаще всего сочетанный, развивающийся на фоне гипертонической болезни или заболевания почек, по­этому необходимо выявить характер фоновой патологии.
Для оценки функции печени необходимо определить био­химические показатели, оценить не только наличие гипопро-теинемии, но и снижение содержания альбумина. Если его количество менее 40 % — это свидетельствует о снижении синтеза мелкодисперсной фракции белков, а также о потере альбумина с мочой, снижении функции печени, почек.
Лабораторные показатели крови и мочи при гестозе сред­ней степени тяжести оценивают не реже, чем 2—3 раза в не­делю.
Чем тяжелее гестоз, тем короче период лечения от поступле­ния в стационар до родоразрешения.
Лечение гестоза средней степени тяжести направлено на:
• восстановление ОЦК, нормализацию системы гемостаза и тем самым улучшение функции почек, печени, фето-плацентарной системы;
• устранение гипопротеинемии;
• снижение гипертензии после проведения инфузионноЙ терапии;
• улучшение функции печени.
Инфузионная терапия включает:
• реополиглюкин 400 мл с тренталом 5 мл;
• введение гепарина подкожно по 2500—5000 МБ через 6 ч в течение 3 сут или фраксипарина по 0,3 мл (2850 ME) 1 раз в сутки 5 дней;
• раствор глюкозы 10 % — 200,0 мл с эссенциале — 5,0 мл и раствором аскорбиновой кислоты 5 % — 5,0 мл;
• свежезамороженную плазму — 250,0 мл;
• глюкозоновокаиновую смесь — 200,0—400,0 мл.
В сутки вводят 800—1200 мл растворов. Длительная инфу-зионная терапия (в течение 4—6 ч) проводится "под защитой" дроперидола 10 мг, седуксена 10 мг внутримышечно.
В течение дня пациентка принимает внутрь один из антиаг-регантных препаратов (трентал по 200 мг 2 раза или курантил по 100 мг 2 раза), а также эссенциале (2 капсулы 3 раза во время еды).
Внутривенно вводят раствор эуфиллина 2,4 % по 5,0 мл 1— 2 раза в день.
На ночь внутримышечно вводят седуксен 10 мг или релани-ум по 10 мг или сибазон 10 мг.
При упорней гипертензии (диастолическое артериальное давление 100—105 мм рт.ст.) — клофелин 0,01 % — 0,5— 1,5 мл внутримышечно или метилдофа внутрь по 0,25 г 2—3 раза в день (терапия должна быть расписана по часам).
Следует подчеркнуть, что лечение артериальной гипертонии у беременных с гестозом следует проводить только на фоне инфузионной терапии, при возмещении ОЦК, ОЦП. Несмот­ря на нормализацию артериального давления, гестоз чаще всего прогрессирует. Чрезмерное снижение артериального давления опасно для плода.
Эффективность других методов терапии, таких как приме­нение донаторов оксида азота, кислородотерапия при средне-тяжелом гестозе, остается неподтвержденной.
При гестозе средней степени тяжести лечение сочетают с подготовкой к родоразрешению. Для подготовки плода к рож­дению назначают дексаметазон (внутримышечно в дозе 12 мг дважды с интервалом в 12 ч), что ускоряет созревание легких плода.
Досрочное родоразрешение обычно осуществляется путем кесарева сечения. При благоприятной акушерской ситуации возможно проведение родов через естественные родовые пути.
Очень важно правильно оценить степень тяжести гестоза и не принять тяжелую форму гестоза с атипичным течением за гестоз средней степени тяжести, при котором можно продол­жить беременность в пределах 1—2 нед.
Для этого необходимо фиксировать внимание на сроке гес-тации, когда появились первые признаки гестоза, длительно­сти его течения, степени ЗВУР плода, симптомах полиорган­ной патологии и на диагностике характера ДВС-синдрома (хронический, подострый, гиперкоагуляция, коагулопатия по­требления).
Инфузионная терапия проводится ежедневно в течение 3— 5 дней, после чего осуществляют клинико-лабораторную оценку состояния беременной и ее плода для решения вопро­са о возможности продолжения беременности или досрочного родоразрешения.
Если решается вопрос о кесаревом сечении, то операцию проводят в плановом порядке под эпидуральной анестезией или эндотрахеальном наркозе.
Для проведения родоразрешения через естественные родо­вые пути необходимы условия:
• головное предлежание;
• относительно удовлетворительное состояние матери и плода, позволяющее с определенной уверенностью наде­яться на благополучный исход родов;
• достаточная зрелость шейки матки (для чего используют введение препидила в виде, геля, содержащего проста-гландин Е2);
• полная соразмерность плода и таза матери;
• компенсированная форма ФПН;
• компенсированная недостаточность функции почек и пе­чени.
При среднетяжелом гестозе головной мозг еще не вовлечен в патологический процесс.
В послеродовом (послеоперационном) периоде лечение гес-тоза продолжают не менее 1—2 сут.


Печать