» Акушерство и гинекология » Лечение гестоза, развивающегося на фоне гломерулонефрита
Гломерулонефрит относится к инфекционно-аллергическим заболеваниям с преимущественным поражением клубочков, вовлечением интерстициальной ткани и канальцев.
В патогенезе гломерулонефрита много общих механизмов, сходных с гестозом. Сходна клиника, так как основными сим­птомами гломерулонефрита и гестоза являются отеки, гипер-тензия и протеинурия.
Сходные симптомы:
снижение функции почек;
снижение клубочковой фильтрации и почечного крово­тока;
задержка натрия и воды в организме; повышенная гидрофильность тканей; увеличение проницаемости капилляров почек для белка; снижение онкотического давления плазмы (КОД); гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
Отличительные признаки гломерулонефрита от гестоза:
• острое начало по типу аллергического состояния;
• нередко повышение температуры тела, отечность лица, нижних конечностей, олигурия;
• массивная протеинурия (нефротическая форма гломеру­лонефрита);
• в анализах мочи гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия (моча приобретает буро-кровавую окраску).
Острый гломерулонефрит во время беременности развива­ется редко, чаще всего после одноразового переохлаждения или стрептококкового заболевания.
Наиболее неблагоприятный прогноз имеет хронический гломерулонефрит. Гипертоническая, нефротическая и сме­шанная формы противопоказаны для беременности.
Хронический гломерулонефрит — формы:
•УЭД
• латентная;
• гипертоническая — самая тяжелая;
• смешанная;
• нефротическая (отечная).
Гипертоническая форма характеризуется:
• гипертензией;
• небольшими изменениями в моче:
— невысокая протеинурия;
— цилиндрурия — незначительная;
— гематурия почти постоянная, но число эритроцитов варьирует.
Длительное медленное развитие 10—20 лет. Больные предъ­являют мало жалоб. Течение напоминает гипертоническую болезнь:
гипертензия;
неустойчивое артериальное давление;
затем стабильная гипертензия;
больше повышено систолическое артериальное давление;
гипертонические кризы не свойственны почечной гипер-
тензии;
увеличение левого желудочка;
акцент II тона на аорте;
на глазном дне — сужение артерий;
отеков нет;
протеинурия редко превышает 1 г/л.
Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита (за исклю­чением латентной формы) принимает наиболее тяжелое тече­ние и всегда имеет место неблагоприятный прогноз для мате­ри и плода.
Особенности течения сочетанного гестоза на фоне хрониче-' ского гломерулонефрита:
• гестоз возникает очень рано — в 20—22 нед;
• быстро (к 24—26 нед гестации) развивается тяжелое тече­ние: массивная протеинурия, анасарка, высокая гипер­тензия;
• плод всегда страдает — тяжелая ЗВУР, гипоксия, внутри­утробная смерть;
• часто возникает преждевременная отслойка плаценты;
• гестоз сочетается с поражением печени (HELLP-син-дром, острая почечно-печеночная недостаточность);
• на фоне хронического гломерулонефрита гестоз протека­ет без выраженной гиповолемии; в его клинике преобла­дает острая почечная недостаточность, отек мозга;
• даже при небольшой кровопотере (до литра) состояние резко ухудшается вплоть до летального исхода;
• до 20-недельного срока гестации проявляются симптомы гломерулонефрита различной степени выраженности (протеинурия, отеки лица, гипертензия, в анализах мочи — гематурия, цилиндрурия);
• артериальная гипертензия на фоне отечного синдрома и протеинурии резко ухудшает прогноз для матери и плода;
• гестоз сопровождается анемией.
При тяжелом течении гестоза необходимо прервать беремен­ность по жизненным показаниям со стороны матери и плода.
Прерывание беременности проводят путем кесарева сече­ния. Следует принять во внимание высокий риск коагулопа-тического кровотечения.
В лечении гестоза необходимы диуретики, позволяющие избежать чрезмерной гидратации тканей, в том числе — отека мозга.
При ХГН и анемии препараты железа неэффективны, по­этому необходимо переливание эритроцитной массы, индиви­дуально подобранной на станции.
При выраженной гипопротеинемии (белка в плазме крови менее 5,5 г/л) проводят внутривенную инфузию белковых препаратов (СЗП, 20 % раствора альбумина).
Необходимы препараты антиагрегантного действия (трен-тал, курантил), а также гепатопротекторы (эссенциале форте).
Клиника тяжелого гестоза с преимущественным поражени­ем почек характеризуется прогрессирующим снижением темпа диуреза — менее чем 30 мл/ч или 400 мл в сутки.
Как правило, прогрессирование олигурии происходит после воздействия дополнительного отрицательного фактора ("по­следняя капля", переполняющая чашу защитно-компенсатор­ных возможностей пациентки). Это может быть отслойка пла­центы и кровопотеря, неадекватный способ родоразрешения (вместо кесарева сечения роды ведут через естественные родо­вые пути с недостаточным обезболиванием, длительной родо-стимуляцией), формирование коагулопатии потребления, пе­реходящей в гипокоагуляцию, длительная консервативная те­рапия гестоза или развитие гестоза на фоне хронического гло­мерулонефрита (гипертензивная форма).
Главной задачей при олигоанурии при тяжелом сочетанном гестозе является устранение причин низкой клубочковой фильтрации путем введения коллоидов, кристаллоидов и рас­творов декстрана в сочетании с сосудорасширяющими и анти-агрегантными препаратами. После проведения эффективной инфузионной терапии, инфузии в объеме 600—800 мл вводят лазикс в дозе 20—40 мг внутривенно для достижения диуреза не менее 60—100 мл/ч, после чего введение диуретиков пре­кращают.
При отсутствии эффекта пациентку с острой почечной не­достаточностью переводят в отделение искусственной почки для гемодиализа.
На фоне ограниченной инфузионной терапии необходимы спазмолитики: но-шпа, баралгин, максиган, эуфиллин, атро­пин и дезагреганты (трентал, курантил).
При выраженной анемии — переливание эр"итроцитной массы (почки очень чувствительны к гипоксии!).
Для профилактики коагулопатического кровотечения после извлечения плода и плаценты вводят ингибиторы протеаз (трасилол 1 000 000 ЕД/сут, контрикал 60 000 ЕД/сут, гор-докс).
Клинический пример неправильного диагноза у пациентки с острым гломерулонефритом
Больная 30 лет поступила в родильный дом с жалобами на отеки, олигурию, головную боль, боли в пояснице, одышку. Срок беременности 18 нед. Заболела остро 5 дней назад после сильного переохлаждения. Повысилась температура тела до 38,3 °С, появились боли в пояснице, отеки лица, моча — бу­ро-красного цвета. Врач поликлиники диагностировал "грипп" и рекомендовал обильное питье, пребывание в постели, аспи­рин по 1/2 таблетки 2 раза в день. Однако состояние не улуч­шалось.
При поступлении обращает на себя внимание общая отеч­ность (анасарка), особенно в области лица и поясницы. Кож­ные покровы гиперемированы, температура тела 37,8 °С. Зев гиперемирован. Дыхание свободное, везикулярное, хрипов, нет. Сердце — тоны ясные, чистые, шумов нет. АД 195/110— 180/110 мм рт.ст. Мочи мало — 400 мл/сут. Проба мочи на бе­лок резко положительная. Матка увеличена соответственно 18-недельного срока беременности, сердцебиение плода 140 уд/мин, глухое. PV — наружные половые органы без осо­бенностей. Матка увеличена соответственно 18 нед срока бе­ременности. Шейка матки без структурных изменений.
Установлен неправильный диагноз: беременность 18 нед} Сочетанный гестоз тяжелой степени. Преэклампсия.
Заключение: провести полное клиническое обследование. Начать инфузионную терапию (свежезамороженная плазма 250,0 мл, реополиглюкин 400,0 мл, 10 % раствор глюкозы 400,0 мл с тренталом 5,0 мл и витаминами).
Необходимо было обратить внимание на срок беременности до 20 нед, при котором гестоз еще не развивается, острое на­чало заболевания — после сильного переохлаждения, высокую температуру тела и макрогематурию, не характерные для гес-тоза.
Через час получен анализ мочи, где обнаружена массив­ная протеинурия — 16,5 г/л, эритроциты и лейкоциты густо покрывают все поле зрения, наличие гиалиновых цилиндров и низкая относительная плотность мочи 1,009. При исследо­вании мочи по Каковскому — Аддису количество лейкоци­тов 8,28 • 106/сут, эритроцитов 387,54 • 106/сут, цилиндров 1,08-105. Клубочковая фильтрация 50 мл/мин. В крови вы­раженная анемия: эритроцитов 2,4- 1012/л, гемоглобин 60 г/л, лейкоцитов 16,§ • 109/л. СОЭ 60 мм/ч. Остаточный азот за сутки увеличился с 0,49 до 1,19 г/л, мочевина крови 11,3 ммоль/л.
Консультативный осмотр. Диагноз: беременность 18 нед. Острый гломерулонефрит.
Беременность прервана по жизненным показаниям со сто­роны женщины. Кесарево сечение. Ребенок умер через час. Масса тела его 1900 г, длина 43 см.
Лечение, назначенное нефрологом: оксациллин, преднизо-лон, лазикс, неокомпенсан, кокарбоксилаза, дибазол, папаве­рин, витамины и др.
Послеоперационный период осложнился гипокоагуляцион-ным маточным кровотечением, анемией, бронхопневмонией, эндомиометритом. Через месяц переведена в нефрологическое отделение.
Клинический пример развития гестоза у пациентки с хрони­ческим гломерулонефритом.
Пациентка 29 лет поступила в родильный дом с массивны­ми отеками (анасарка), выраженной протеинурией (белка до 20 г/сут), гипопротеинемией (содержание белка в плазме кро­ви 5,0 г/л), сывороточный альбумин 21 г/л.
Жалобы на резкую слабость, тошноту. Дома час назад — потеря сознания, судорожный припадок.
Срок беременности 26 нед. Беременность четвертая. Первая беременность в 19 лет осложнилась эклампсией при сроке 30 нед. Плод умер. Через год — вторая беременность, ослож­нившаяся тяжелой нефропатией и смертью плода (срок бере­менности 32 нед). Третья беременность через 2 года прерва­лась самопроизвольно в 8 нед.
Из анамнеза: диагностирован хронический гломеруло­нефрит, гипертоническая форма. АД составляло 160/100— 170/110 мм рт.ст. "Рабочее" давление 140/100—150/110 мм рт.ст. С 20-недельного срока настоящей беременности усилились отеки, периодически появлялись головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области.
АД повышалось периодически до цифр 195/110—200/120 мм рт.ст. В женской консультации не наблюдалась. Дома — приступ эклампсии, прикусывание языка.
Срочное родоразрешение путем кесарева сечения. Извлечен плод мужского пола — мертвый. Масса тела его 2100 г, длина 39 см. Коагулопатическое кровотечение. Произведена экстир­пация матки без придатков. Послеоперационный период ос­ложнился тромбофлебитом вен таза. Длительное лечение. Пе­реведена в нефрологическое отделение.
В данном примере отражается неблагополучное течение всех четырех беременностей. Тяжелый гестоз, осложнивший первую беременность, привел не только к смерти плода, но и развитию хронического гломерулонефрита, гипертонической форме заболевания. Беременность при этой форме ХПН про­тивопоказана. В данном случае к основному заболеванию ра­но присоединился гестоз.


Печать