» Акушерство и гинекология » Общие положения
Выбор метода и времени для родоразрешения при гестозе за­висит прежде всего не только от степени тяжести гестоза у бе­ременной, но и от акушерской ситуации, состояния плода.
Во все времена акушеры считали, что осторожное и береж­ное родоразрешение через естественные родовые пути являет­ся наиболее благоприятным для матери и плода.
Однако для этого необходимы условия:
• полная соразмерность головки плода и таза матери;
• "зрелая" шейка матки, отражающая синхронную готов­ность организмов матери и плода к родам ["зрелая" шей­ка матки располагается по оси таза, имеет длину 1,5— 1,0 см, мягкую консистенцию, шеечный канал проходим для 1 пальца акушера (2—3 см), внутренний зев плавно переходит в нижний сегмент матки];
• головное предлежание плода;
• молодой возраст первородящей (не старше 35 лет);
• отсутствие тяжелых соматических заболеваний (порок сердца, недостаточность кровообращения, заболевания крови и др.), а также патологии со стороны матки, кото­рая может вызвать аномальную родовую деятельность (рубец на матке, множественная миома матки, низкое расположение миоматозного узла, центрипетальный или подслизистый рост опухоли, аденомиоз, опухоли придат­ков матки, двурогая матка и др.);
• отсутствие крайне отягощенного акушерско-гинеколо-гического анамнеза, который таит в себе нераспознан­ную опасность для матери и плода (мертворождение, наличие больного ребенка с перинатальными поврежде­ниями ЦНС, бесплодие, экстракорпоральное оплодо­творение, операции по поводу злокачественных опухо­лей, осложненное течение предыдущих родов и абортов и др.);
• удовлетворительное функциональное состояние фетопла-центарной системы, позволяющее прогнозировать хоро­шую адаптацию плода на стресс родов.
Роды у пациенток с гестозом следует вести осторожно, бе­режно с адекватным обезболиванием, применением спазмоли­тических препаратов, профилактики и лечения хронической гипоксии плода и возможного тяжелого кровотечения (соче-танное гипотоническое и коагулопатическое).
Процесс родоразрешения при наличии гестоза относится к стрессовому для матери и для плода.
Ведущими нарушениями при гестозе у матери являются им­мунные поражения сосудов, мембран тромбоцитов, гиповоле-мия, гипертензия, хроническая тканевая гипоксия, снижение кровотока в почках, печени, головном мозге (при тяжелом гестозе, преэклампсии, эклампсии), нарушения в системе микроциркуляции; у плода — задержка роста, хроническая ги­поксия, снижение мсаточно-плацентарного и плодового крово­тока.
Проведенные нами (совместно с проф. И. О. Макаровым) исследования состояния матери и плода при гестозе показали, что их антистрессовая устойчивость снижена, а при тяжелом гестозе — существенно снижена.
Мощная активация симпатико-адреналовой и гипофизар-но-надпочечниковой систем в родах сопровождается высоким уровнем выброса в кровь кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, серотонина, норадреналина, дофамина и других высокоактивных биологических субстратов стрессорной реак­ции.
В родах происходит значительная стимуляция функции сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем у роженицы.
В процессе развития родовой деятельности стимулируется активность ферментов гликолиза, липолиза, перекисного окисления липидов. При наличии снижения окислительно-восстановительных, детоксикационных функций печени, на­растающей артериальной гипертензии и крайней степени на­пряжения регулирующих систем любое дополнительное агрес­сивное воздействие (гиперстимуляция матки, утомление, бо­лезненные манипуляции) могут молниеносно вызвать гипер-тензию, ухудшение мозгового кровотока и отек мозга (эк­лампсия).
Известно, что частота эклампсии в родах выше, чем в по­слеродовом периоде. Это касается не только родоразрешения через естественные родовые пути, но и кесарева сечения.
Кроме того, в родах могут возникнуть наиболее типичные для гестоза осложнения: преждевременная отслойка плацен­ты, асфиксия плода, тяжелое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
В 1928 г. отечественный ученый В. В. Строганов сформули­ровал по существу классические принципы ведения родов при позднем токсикозе беременных. К ним относятся:
• возможное устранение всяких раздражителей;
• систематическое планомерное введение наркотических средств;
• раннее вскрытие плодного пузыря;
• бережное родоразрешение.
Многие из этих положений сохранили значение до настоя­щего времени. Родоразрешение является основным методом прекращения гестоза у матери, хотя для недоношенного и не­зрелого ребенка оно не всегда является благоприятным. Одна­ко иногда возникают обстоятельства, когда у ребенка больше шансов на выживание вне организма матери. Оптимальной стратегией в такой ситуации является родоразрешение, при котором будут сохранены жизнь и здоровье матери и ребенка.
Родоразрешение беременных с гестозом следует проводить на фоне относительной стабилизации артериального давле­ния, клинических и лабораторных показателей, до развития подострой и острой фазы ДВС-синдрома (если, разумеется, это еще возможно).
Показания к досрочному родоразрешению (независимо от срока беременности) следующие.
1. Эклампсия (судорожная, бессудорожная; один, несколько припадков или status eclamticus).
2. Прогрессирующий гестоз, несмотря на интенсивное ле­чение в стационаре (не более 2 нед).
3. Ухудшение состояния беременной, особенно в результате снижения кровотока в головном мозге, почек, печени (преэк-лампсия, развивающаяся почечная, почечно-печеночная не­достаточность).
4. Отслойка сетчатки, выраженные изменения со стороны органа зрения.
5. Отслойка плаценты (начавшаяся, даже непрогрессирую­щая, так как основой ее развития является иммунологическое отторжение, которое может принять тотальный характер).
6. Клинические или лабораторные признаки гепатопатии (HELLP-синдром, ОЖГ).
7. Прогрессирующая плацентарная недостаточность.
8. Выраженное нарушение состояния плода (снижение ма-точно-плацентарного и плодового кровотока, нарушение био­физического профиля плода, изменение показателей КТГ, указывающие на прогрессирующую гипоксию).
Прогностическая значимость любых методов оценки состоя­ния плода обесценивается, если происходит быстрое ухудше­ние состояния женщины.
В критические для плода сроки беременности (27—32 нед) родоразрешение показано при ухудшении клинических и ла­бораторных данных, свидетельствующих о прогрессировании гестоза, развивающейся полиорганной недостаточности, т. е. по жизненным показаниям со стороны матери.
Таких пациенток следует родоразрешать в стационарах, ос­нащенных всем необходимым для объективного наблюдения за состоянием матери и плода (возможность экспресс-обсле­дования).
Если рост, развитие и общее состояние плода остаются нормальными, соответствующими гестационному сроку, гес-тоз не носит прогрессирующего (тяжелого) характера, бере­менность может быть пролонгирована до 37 нед.
Принципиальные положения при выборе метода родоразреше-ния следующие.
1. Родоразрешение следует производить быстро и бережно.
2. Предпочтительно родоразрешение через естественные ро­довые пути, чтобы избежать дополнительного стресса, связан­ного с хирургической операцией и наркозом.
3. Необходимо обеспечить достаточное и адекватное обез­боливание, медикаментозную защиту матери и плода от стрес-сорного воздействия в родах.
4. При любом методе родоразрешения рекомендуется про­извести катетеризацию крупной вены и продолжить корриги­рующую терапию, направленную на улучшение кровоснабже­ния органов и тканей, увеличение объема циркулирующей крови, сохранение (улучшение) плацентарного и почечного кровотока.
Почки более чувствительны к гипоксии и снижению кровото­ка, чем другие органы.
Абсолютными показаниями к кесареву сечению при гестозе являются:
эклампсия и преэклампсия; кома (бессудорожная эклампсия); преждевременная отслойка плаценты; амавроз (отслойка сетчатки); анурия (олигурия);
тяжелая форма гестоза и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения ("незрелая" шейка матки, тазовое предлежание, диспропорция таза матери и голов­ки плода, а также другие осложнения, указывающие на неблагоприятную акушерскую ситуацию); • признаки поражения печени (острая жировая дистрофия печени, HELLP-синдром, почечно-печеночная недоста­точность, ОЖГ и другие виды гепатопатии).
Чем длительнее и тяжелее течение гестоза, тем более срочно необходимо прекращать беременность.
В результате запоздалой госпитализации обстоятельства иногда вынуждают врача приступить к незамедлительному ро-доразрешению. Даже несколько часов ожидания могут пред­ставлять угрозу для жизни матери и ее плода, так как ни один метод консервативной терапии не способен вылечить гестоз или предотвратить его тяжелейшие последствия. Но даже в экстренных случаях необходимы устранение гиповолемии (препараты крахмала), гипопротеинемии, коррекция системы гемостаза (свежезамороженная плазма), а также подготовка плода (инфузия актовегина с глюкозой и аскорбиновой ки­слотой).
При досрочном родоразрешении при недоношенной бере­менности следует назначить кортикостероиды для ускорения созревания легких плода.
На курс лечения назначают 12 мг дексаметазона 2 раза в день внутримышечно 2 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2 мг 3 раза на 2-й день, по 2 мг 2 раза на 3-й день.
Противопоказаниями для глюкокортикостероидной тера­пии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст­ной кишки, недостаточность кровообращения, эндокардит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета.
Кроме дексаметазона, для профилактики респираторного дистресс-синдрома могут быть использованы преднизолон в дозе 60 мг/сут в течение 2 дней, дексаметазон 4 мг внутримы­шечно 2 раза в течение 2 дней.
Для стимуляции созревания сурфактанта могут применять­ся и другие средства (эуфиллин в дозе 10 мл 2,4 % раствора с 10 мл 20 % раствора глюкозы в течение 3 дней). Хотя эффек­тивность этого метода не высока, при позднем гестозе с высо­кой гипертензией эуфиллин может оказаться единственно по­лезным.
Лазолван (амброксол) используют в дозе 80,0—100,0 мг/сут в течение 5 дней внутривенно капельно.
В тех случаях, когда нет времени на длительную подготовку легких плода к внеутробному дыханию, необходимо использо­вать искусственный сурфактант для лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденного (в первые 1—2 сут жизни).
Бережное ведение родов при гестозе включает в себя сле­дующее.
▲ Составление прогноза родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска у матери и плода.
▲ Осознание опасности затяжного течения родов, аномалий родовой деятельности, реализации внутриутробного инфици­рования плода, длительного безводного промежутка, необхо­димости извлечения гипоксичного или недоношенного плода с помощью акушерских щипцов.
▲ Расширение показаний к кесаревому сечению при круп­ном плоде (гестоз на фоне сахарного диабета), тазовом пред-лежании, наличии рубца на матке, при дородовом излитой околоплодных вод, у первородящих 35 лет и старше, при на­личии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и т. д.
▲ При ухудшении состояния матери и/или плода в родах
(тяжелая гипертензия, преэклампсия, эклампсия, прогресси­рующая гипоксия плода) следует перейти на кесарево сечение. А В родах необходимо проводить адекватное обезболивание матери и плода (эпидуральная анестезия, применение аналь­гетиков и спазмолитиков).


Печать