Медицинская библиотека » Акушерство и гинекология » Основные результаты научных исследований, проведенных под руководством автора, на основе которых разработана тактика ведения родов при гестозе
Разработка рационального и бережного ведения родов основа­на на многочисленных диссертационных исследованиях аспи­рантов и докторантов кафедры акушерства и гинекологии фа­культета послевузовского профессионального образования (ФППО) ММА им. И. М. Сеченова, которые были проведены в последние 10 лет. Это работы И. О. Макарова, Д. Ю. Полу-бенцева, Н. Н. Яновской, Н. П. Аснис, Н. В. Зотовой, Н. А. Шешуковой, А. Б. Эдоковой, О. С. Даниловой, Т. 3. Овешни-ковой и др.
Все эти исследования посвящены ведению беременности и родов при гестозе, оценке состояния матери и плода, разра­ботке новых методологических подходов к оценке состояния мать — плацента — плод.
Наиболее интересными представляются данные по изуче­нию поведенческой активности плода в родах. Подобные ис­следования в отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют, поскольку относятся к трудоемким, скру­пулезным и технически сложным.
Мы исследовали поведение плода при нормальном течении родов у здоровых рожениц и у пациенток с фетоплацентарной недостаточностью на фоне легкого и тяжелого гестоза, а так­же при слабости и дискоординации родовой деятельности, при родостимуляции окситоцином, простагландинами, при­менении спазмолитиков, актовегина, глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой.
Помимо общепринятого контроля в родах за состоянием матери и плода, включая КТГ, кардиоинтервалографию, гис-терографию, мы изучали поведенческую активность плода с помощью ультразвуковой эхографии в течение часа в первом периоде родов» (латентная и активная фазы), а также во вто­ром периоде родов (аппараты "Toshiba SAL-SOA" и "Dornier 5200", частота конвексного датчика 3,5 МГц). Двигательная активность плода (ДАЛ) оценивалась на основании количест­ва, продолжительности и типа эпизодов ДАЛ с учетом их взаимосвязи с сокращениями матки.
При исследовании дыхательных движений плода (ДДП) оп­ределяли количество, продолжительность, частоту, форму, ам­плитуду эпизодов ДДП. Оценивали также тонус плода, про­цесс раскрытия шейки матки и продвижения плода по родо­вому каналу.
Всем роженицам проводили кардиомониторный контроль с помощью кардиотокографа "Fetalgard-ЗОО" (США), а также оценку МПК и ФПК с помощью допплерометрии. Состояние кровоснабжения плода оценивали с помощью пульсоксимет-рии "Nelson Puritan Bennet N-400" (США) с сенсорным датчи­ком FS-14. Сатурация плода (FSPO2) — это количество гемо­глобина, насыщенного кислородом. Применяли автоматизи­рованную компьютерную кардиоинтервалографию (КИГ), по­зволяющую с новых методологических позиций оценить регу-ляторные, защитно-приспособительные механизмы матери и плода, а также оценить их антистрессовую устойчивость.
Обнаружено, что в первом периоде родов здоровый плод ведет себя активно, совершая генерализованные движения, синхронные с сокращением матки (в схватку). Генерализован­ные движения плода усиливают сократительную активность матки. Ассоциируются представления старых акушеров (XIX в.) о том, что плод помогает сам себе и своей матери в процессе развития родов.
Генерализованные движения плода являются нормальны­ми поведенческими реакциями плода, так как они происхо­дят на фоне нормального кислородного обеспечения плода (FSPO2 — 50—60 %), а изолированные движения наблюдают­ся только на фоне кислородной недостаточности (FSPO2 — 35-40 %).
Во втором периоде родов плод как бы "замирает", не совер­шая никаких двигательных и дыхательных движений.
При гипоксии в условиях фетоплацентарной недостаточно­сти генерализованные движения возникают реже, интенсив­ность и длительность их снижена в 2—3 раза, но усиливаются отдельные изолированные движения головы и конечностей плода. При этом, если плод находится в тазовом предлежа-нии, в ряде наблюдений происходит разгибание головки и ко­нечностей плода.
Полученные данные позволили предположить, что причи­ной разгибания головки, ручек и ножек плода в родах, поми­мо анатомического и функционально узкого таза, является нарушение поведенческой активности плода при хронической фетоплацентарной недостаточности.
При нормальном состоянии плода во все периоды родов дыхательные движения грудной клетки отсутствуют.
При гипоксии возникают высокоамплитудные дыхательные движения, включая судорожные сокращения типа gasps. При более выраженной и длительной гипоксии дыхательные дви­жения у плода становятся более частыми и глубокими.
Исследования кислородного снабжения плода показали, что при нормальном состоянии плода сатурация в родах со­ставляет 50 % и выше. При ФПН оксигенация плода снижает­ся до 40 %, а при прогрессирующей гипоксии и аспирации FSPO2 < 40 %. При этом на кардиотокограмме фиксируются децелерации.
Отмечается определенная закономерность изменения кро­вотока у плода с прогрессирующей гипоксией. Снижение кро­вотока происходит первоначально в пуповине, затем в аорте с последующей централизацией кровообращения (уменьшение периферического сосудистого сопротивления, перераспреде­ление потоков крови в сердце).
После обязательного периода тахикардии наступает период брадикардии, аритмии в терминальном периоде на фоне от­сутствия диастолического кровотока во всех исследуемых со­судах, наступает остановка кровообращения. При этом сте­пень нарушения ФПК, плодового кровотока и МПК при гес-тозе прямо пропорциональна его тяжести.
Допплерометрические показатели кровотока возрастают при применении анальгетиков, спазмолитиков [Полубенцев Д. Ю., 1992].
Нарастание степени тяжести гестоза сопровождается изме­нением реактивности сердечно-сосудистой, дыхательной сис­тем и общей двигательной активности плода, а также сниже­нием мышечного тонуса его. Одним из показателей ФПН яв­ляется маловодие.
При тазовом предлежании имеет место снижение парамет­ров биофизического профиля плода, обусловленное снижением кровотока в пуповине, аорте по сравнению с головным предлежанием плода.
Признаком гемодинамических нарушений является сниже­ние кровотока в спиральных артериях и в артериях пуповины.
Признаки централизации кровообращения плода следую­щие: снижение объемного кровотока в вене пуповины, сни­жение кровотока в аорте плода при одновременном повыше­нии кровотока в средней мозговой артерии и в венозном про­токе плода. При этом показатель систолодиастолических соот­ношений в сосудах пуповины плода при ножном и смешан­ном ягодичном предлежании значительно ниже, чем при чис­то ягодичном предлежании. Наиболее благоприятное состоя­ния плода отмечено у больных с тазовым предлежанием (в том числе при «чисто ягодичном предлежании) при гестозе, включая легкую степень тяжести.
Выявлено снижение эндорфинов в крови матери и плода при гестозе, при стимуляции родовой деятельности окситоци-ном, необезболенных родах, дискоординации сократительной деятельности матки [Яновская Н. Н., 1992].
Ведущей причиной перинатальных повреждений централь­ной нервной системы плода является длительная гипоксия (свыше 30 мин). Оценка церебральной и почечной гемодина­мики плода методом ультразвуковой допплерометрии позво­ляет выделить начальную и максимальную степень централи­зации фетального кровообращения. При появлении критиче­ского снижения шюдово-плацентарного кровотока в сочета­нии с признаками централизации кровообращения необходи­мо произвести неотложное родоразрешение путем кесарева сечения.
Применение спазмолитических препаратов при повышении тонуса матки свыше 12 мм рт.ст. (гипертоническая дисфунк­ция матки) улучшает показатели МПК на 2—2,5 ч. Более эф­фективной является эпидуральная анестезия [Аснис Н. П., 1994].
Метод кардиоинтервалографии (КИГ) позволяет достовер­но оценить состояние компенсаторно-приспособительных ме­ханизмов у беременных женщин, а также прогнозировать риск аномальной родовой деятельности.
У беременных с гестозом снижена регуляция сердечно-ле­гочных, сосудисто-сердечных реакций в ответ на развитие и прогрессирование родовой деятельности с повышением на­пряжения высших вегетативных центров и развитием стрессо­вых реакций при недостаточном обезболивании, затяжном те­чении родов, а также при стимуляции родовой деятельности окситоцином.
При тяжелом течении гестоза в процессе развития родовой деятельности происходит внезапное и быстрое истощение функциональных резервов организма матери, что сопровождается высокой гипертензией (артериальное давление 160/100— 170/110 мм рт.ст.), ухудшением состояния матери и плода в ответ на схватку, что является показанием для отказа от кон­сервативного ведения родов. Антистрессовая устойчивость у рожениц с гестозом снижена.
Прежде чем составлять план ведения родов у беременных с гестозом, необходимо оценить состояние фетогшацентарной системы, уровень компенсаторно-приспособительных воз­можностей матери методом КИГ, позволяющим оценить диг; намические изменения в режиме реального времени [Зото­ва Н. В., 1997].
При физиологическом течении родов у здоровых беремен­ных в латентную фазу родов у плода отмечается двигательная активность, хороший тонус, позволяющий сохранить овоид-ную форму его расположения. При этом дыхательные движе­ния отсутствуют.
При слабости и дискоординации родовой деятельности дви­гательная активность плода снижается, появляются дыхатель­ные движения, принимающие патологический характер. В боль­шей степени нарушения двигательной и дыхательной актив­ности плода наблюдаются при гипертонусе матки, частых и дискоординированных схватках.
Аномалии родовой деятельности сопровождаются угнетени­ем сердечно-сосудистой системы плода, снижением его за­щитно-приспособительных и регуляторных реакций.
Коррекция аномальной родовой деятельности с применени­ем эпидуральной анестезии приводит к более выраженному улучшению функциональных показателей состояния плода по сравнению со спазмолитиками и анальгетиками.
Родостимуляция окситоцином у рожениц с ФПН и гесто­зом в большей степени вызывает угнетение функционального состояния плода, чем комбинированное применение проста-гландинов Е2 с окситоцином или сочетанного использования простагландинов F2a с окситоцином в половинной дозировке. Доказано, что любая родостимуляция при исходной гипоксии плода должна проводиться либо на фоне эпидуральной ане­стезии, либо на фоне спазмолитиков [Быковщенко А. Н., 2001].
При физиологическом течении беременности и родов у здо­ровых рожениц выявлена достаточная эффективность регуля­торных механизмов матери и плода, дающая возможность им хорошо адаптироваться друг к другу. При этом у здорового плода имеет место хорошая антистрессовая устойчивость, по­зволяющая ему без особых потерь перенести родостимуляцию окситоцином при слабости родовой деятельности, наложение типичных акушерских щипцов, а также вакуумэкстракцию.
При гестозе различной степени тяжести у роженицы и пло­да имеет место вегетативная дисфункция, снижение эффективности регуляторных влияний со стороны легочной, сосу­дистой и нейрогуморальной систем на ритмы сердца.
При среднетяжелом и тяжелом гестозе наблюдается напря­жение, перенапряжение и срыв защитно-приспособительных механизмов, угнетение антистрессовой устойчивости плода с развитием стресса и срывом адаптационно-компенсаторных возможностей у плода, что одновременно сопровождается снижением МПК и плодово-плацентарного кровотока.
Наибольшее снижение кровотока в маточных артериях воз­никает на "пике" схватки, при частых и болезненных схватках, при длительных потугах, а также при дополнительной функ­циональной нагрузке на организм матери и плода (страх ро­дов, тревога за исход родов, беспокойное поведение рожени­цы, повышение артериального давления выше 140/85 мм рт.ст., при тахикардии у матери, при ухудшении ее самочувст­вия и состояния) [Макаров И. О., 1998]. Дальнейшие исследо­вания, проводимые на нашей кафедре [Эдокова А. Б., 2002; Данилова О. С., 2002], подтвердили, что у рожениц с гестозом наиболее выраженное ухудшение функционального состояния плода возникает при родостимуляции внутривенным капель­ным введением окситоцина, а также при дискоординации ро­довой деятельности.
Проведенный компьютерный анализ поведенческой актив­ности плода позволил нам выявить ряд синдромов.
▲ Синдром достоверной гипоксии плода, при котором на фо­не нормальных параметров КТГ возникают изолированные движения и повышение дыхательной активности плода в со­четании со сниженной сатурацией (FSPO2 ниже 40 %).
▲ Синдром достоверного риска аспирации околоплодными во­дами — появление в активную фазу родов (открытие 6—9 см), а также во втором периоде родов глубоких высокоамплитуд­ных дыхательных движений у плода в сочетании с децелера-циями на кардиотокограмме. Сатурация плода при этом со­ставляет 35 % и ниже.
Приходит сравнение о том, что, когда плод испытывает тя­желую кислородную недостаточность, он как бы пытается сде­лать глубокий вдох, одновременно аспирируя околоплодные воды. Увеличение длительности периода выраженной гипоксии сопровождается глубокой аспирацией околоплодных вод и по­следующими респираторными расстройствами у плода и разви­тием пневмонии и гиалиновых мембран у новорожденного.
▲ Синдром нарушения членорасположения и разгибания го­ловки плода. Исходная хроническая гипоксия (FSPO2 40 % и ниже) плода вызывает снижение его тонуса, разгибание го­ловки, если она неплотно фиксирована во входе в малый таз, что может иметь место при дискоординированной сократи­тельной активности матки, переношенной беременности, за­тяжном патологическом прелиминарном периоде, а также при той или иной диспропорции головки плода и таза матери (функционально узкий таз).
В активную фазу родов (открытие маточного зева 6—10 см), а также во втором периоде родов, когда головка плода прохо­дит узкую часть полости малого таза, у здорового плода пре­кращается какая-либо двигательная активность (прежде все­го — дыхательная). Биоэлектрическая активность мозга плода сходна с циклами сна у человека. Плод как бы вступает в со­стояние гибернации (сна?).
Прогрессирование гипоксии, снижение сатурации плода (FSPO2 30 %) сопровождается сохранением дыхательных дви­жений, активизацией двигательной активности по типу изо­лированных движений головки и конечностей. В этих клини­ческих наблюдениях мы отмечали предлежание ручки, разги­бание головки плода, а при тазовом предлежании возникает смешанное ягодичное или ножное предлежание плода.
При гипоксии плода снижение сатурации начинается с се­редины систолы схватки, максимально снижаясь на пике схватки, постепенно возвращаясь к нормальным значениям в паузу между схватками.
При дискоординированной родовой деятельности, когда имеет место повышение базального тонуса матки на 2 мм рт.ст. (в норме базальный тонус миометрия в активную фазу родов составляет 10 мм рт.ст.), а также высокая частота схва­ток (более 5 за 10 мин), маточно-плацентарный кровоток пол­ностью не восстанавливается и через 30 мин FSPO2 снижается до 30 % и ниже (в среднем 27 %). Гипоксия переходит в ас­фиксию плода.
Гиперстимуляция сократительной активности матки при наличии ФПН и гипоксии плода опасна развитием тяжелых ишемически-гипоксических повреждений мозга плода, а так­же внутриутробной аспирации околоплодными водами, так как накопление угольной кислоты (углекислоты) в крови пло­да приводит к возбуждению дыхательного центра и появле­нию ДДП.
Следует заметить, что чаще всего аспирация околоплодных вод происходит в активную фазу родов, когда продвижение головки плода отстает от темпа раскрытия маточного зева. Ес­ли при открытии шейки матки на 9—10 см головка плода все еще остается прижатой ко входу в малый таз вместо того, что­бы находиться в эту фазу родов большим сегментом во входе в малый таз, возникает очень высокий риск аспирации около­плодных вод.
Нами доказан гипоксический генез аспирации околоплод­ных вод, снижение тонуса и нарушение членорасположения плода, а также разгибание головки как следствие изолирован­ных движений плода. Все это наблюдается при сатурации плода FSPO2 от 35 до 17 %.


Печать