Медицинская библиотека » Акушерство и гинекология » Родоразрешение при гестозе путем кесарева сечения. Особенности возмещения операционной кровопотери
При тяжелом гестозе или при его критических формах (преэк-лампсия, эклампсия) неизменно возникает вопрос о неотлож­ном родоразрешении, так как пролонгирование беременности до доношенного срока становится опасным для жизни и здо­ровья матери и плода.
Стандартные манипуляции перед кесаревым сечением:
▲ Катетеризация подключичной вены для измерения ЦВД
▲ Катетеризация одной из периферических вен для прове­дения инфузионной терапии.
▲ Катетеризация мочевого пузыря для оценки почасового диуреза и контроля за состоянием мочи.
▲ Мониторирование основных жизненных функций (арте­риальное давление, пульс, дыхание, РС02, P0j, ЭКГ).
▲ Контроль и коррекция показателей крови (гемоглобин, гематокритное число, число форменных элементов крови, свертываемость).
Оперативное родоразрешение при тяжелом гестозе, кроме изложенных стандартных мероприятий, требует:
• контроля за средним артериальным давлением;
• коррекции объема циркулирующей крови;
• поддержания стабильного артериального давления, в том числе среднего в пределах 90—100, систолического 120— 130 мм рт.ст. или умеренно выраженной гипертензии (ар­териальное давление 140/90—150/100 мм рт.ст.), которую следует снижать постепенно и осторожно;
• устранения беспокойства, напряжения, судорог;
• поддержания РСОг артериальной крови при ИВЛ на уров­не 25—35 мм рт.ст., во время самостоятельного дыхания — 20—40 мм рт.ст., а РО! артериальной крови на уровне 100 мм рт.ст.;
• рН артериальной крови 7,3—7,6;
• оптимальных показателей крови для кесарева сечения:
— гематокритное число 30—35 %,
— КОД плазмы выше 15 мм рт.ст.,
— осмоляльность плазмы 280—330 ммоль/л, ' —содержание глюкозы (сахар крови) 5,55—16,55 ммоль/ л.
Целесообразно при кесаревом сечении у больных с тяже­лым гестозом (включая критические формы — эклампсию, преэклампсию) поддерживать наиболее важные функции сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем:
• нормотонию;
• гипероксию;
• гипокапнию;
• умеренную гемодилюцию;
• умеренную гипергликемию.
Необходимо также корригировать диурез, устранять гипово-лемию и контролировать систему свертывания крови.
Во время кесарева сечения следует избегать любой гипото­нии (систолическое давление ниже 100 мм рт.ст.) или тяжелой гипертензии (систолическое давление выше 170 мм рт.ст., среднее выше 130).
Далее приводим схему инфузионно-трансфузионной тера­пии при возмещении кровопотери, рекомендуемую в настоящее время (табл. 9.1) [Молчанов И. В. и др., 1998; Мокеев И. Н., 2002].
На сегодняшний день инфукол ГЭК 6 % и 10 % можно считать лекарственным средством, приближающимся к иде­альному для проведения инфузионной гемодилюции при опе­ративных вмешательствах.
Тактика ведения больных по предлагаемой схеме инфузи­онно-трансфузионной терапии различается в зависимости от величины операционной кровопотери.
При операционной кровопотере до 20 % ОЦК не показано использование препаратов донорской крови. В течение опера­ции кровопотеря возмещается или инфузией раствора инфу­кол ГЭК 6 % или растворов кристаллоидов (солевые или бу­ферные растворы). В раннем послеоперационном периоде ис­пользуются только глюкозосолевые растворы (в суточной по­требности).
При операционной кровопотере до 30 % ОЦК в течение опе­рации в качестве базового раствора используется инфукол ГЭК 6 %. Его количество, необходимое для инфузии, дозиру­ется из расчета 20—25 мл/кг. При значимом снижении пока­зателя гематокритного числа проводится трансфузия эритро-цитной массы из расчета 6—8 мл/кг (авторы считают на сего­дняшний день пороговой величиной показатель гематокрит­ного числа, равный 25—27 %). В раннем послеоперационном периоде проводится инфузия только глюкозосолевых раство­ров (в суточной потребности).
При операциях с кровопотерей до 50 % ОЦК в качестве ба­зового раствора используется инфукол ГЭК 6 %, который вво­дится из расчета 25—33 мл/кг. Другими компонентами инфу­зионно-трансфузионной терапии являются донорские эритро­циты (6—8 мл/кг) и при необходимости кристаллоидные рас­творы (до 10 мл/кг). При применении раствора инфукол ГЭК 10 % его доза составляет 15—20 мл/кг, а остальная инфузион-ная терапия не отличается от таковой при использовании 6 % раствора.

В раннем послеоперационном периоде основу инфузион-ной терапии составляют глкжозосолевые растворы (в суточ­ной потребности). Раствор инфукол ГЭК 6 или 10 % вводится по индивидуальным показаниям в зависимости от показате­лей центральной гемодинамики.
При операционной кровопотере 75 % ОЦК и более необходи­мым является использование растворов инфукол ГЭК 6 или 10 %, количество которых в этих ситуациях может дозировать­ся из расчета 45 мл/кг и 30 мл/кг и выше по жизненным по­казаниям для от 6 % и 10 % растворов соответственно.
Обязательными компонентами терапии при подобных кро-вопотерях являются трансфузии эритроцитной массы (15 мл/кг и более) и инфузии растворов кристаллоидов (10—15 мл/кг).
В раннем послеоперационном периоде, как правило, при­ходится дополнительно назначать коллоиды и "эритроцитную массу.
Трансфузию свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов следует осуществлять только в случае значимых нарушений гемокоагуляции, а 5 % раствора альбумина — только в случае гипоальбуминемии.
Нелишним будет еще раз напомнить, что особое внимание следует обратить на неоправданно широкое применение в анестезиологии и интенсивной терапии препаратов донорской крови, к которым относятся эритроцитная масса, свежезамо­роженная плазма, концентрат тромбоцитов и растворы альбу­мина. В свете современных представлений как в нашей стра­не, так и за рубежом, трансфузии свежезамороженной плазмы должны производиться только при значимых коагулопатиях для восстановления плазменных факторов свертывания вместе с одновременным введением малых доз гепарина. При этом свежезамороженная плазма не должна рассматриваться в ка­честве плазмозамещающего средства и источника белка.
Кроме того, должны быть ограничены показания к введе­нию растворов альбумина, так как внедрение в широкую кли­ническую практику растворов на основе ГЭК второго поколе­ния инфукол ГЭК 6 % и 10 % дает достаточные возможности для поддержания онкотического давления. Необходимо ори­ентироваться на основные показатели гемостаза и корригиро­вать их (табл. 9.2).
Указанные выше положения относительно применения препаратов донорской крови относятся как к их трансфузии в ходе операций, так и в раннем послеоперационном периоде, а также при проведении интенсивной терапии.
При профилактике и базовой инфузионно-трансфузионной терапии операционной кровопотери наиболее важными мож­но считать следующие положения.
▲ Поддержание режима гемодилюций (уровень показателя гематокритного числа не выше 30 %).

▲ Препаратом выбора для инфузии при операциях является раствор на основе ГЭК второго поколения инфукол ГЭК 6 % и 10 %, при использовании которого многократно сокраща­ются показания к применению препаратов донорской крови, а при кровопотере до 50 % ОЦК в раннем послеоперацион­ном периоде при стабильных показателях гемодинамики по­является возможность ограничиться инфузией глкжозосоле-вых растворов.
▲ Применение препаратов донорской крови должно произ­водиться только по строгим показаниям. Показанием к транс­фузии эритроцитной массы, как правило, является снижение гематокритного числа менее 25—27 %.
Свежезамороженная плазма показана только при значимых нарушениях гемокоагуляции, ее не следует рассматривать в качестве плазмозамещающего раствора и источника белка. Показанием для инфузии растворов альбумина является сни­жение его уровня в сыворотке ниже 25 г/л. Во всех остальных случаях вместо этих потенциально опасных препаратов необ­ходимо использовать растворы препарата инфукол ГЭК 6 % и 10%.
Внедрение в рутинную практику операционной нормоволемической гемодилюции растворами инфукола ГЭК 6 и/или 10 % позволит обеспечить проведение абсолютно безопасной инфузионно-трансфузионной терапии при операциях.
Таким образом, в связи с практически полным отсутствием негативного влияния на систему гемостаза лекарственного средства инфукол ГЭК 6 % и 10 %, снижаются показания к использованию плазмы.
Все большее внимание уделяется поиску эффективных и безопасных путей восполнения кровопотери и профилактики кровотечений при абдоминальном родоразрешении, посколь­ку в настоящее время акушерская кровопотеря продолжает оставаться одной из основных причин материнской смертно­сти, а переливание свежезамороженной плазмы чревато из­вестными серьезными осложнениями. На основании клиниче­ского применения растворов инфукола ГЭК в Научном цен­тре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН вырабо­таны рекомендации по восполнению кровопотери во время абдоминального родоразрешения у беременных с изокоагуля-цией только 10 % раствором инфукола ГЭК без введения све­жезамороженной плазмы, а у беременных с исходной гипер­коагуляцией — либо 10 % раствором инфукола ГЭК, либо ау-топлазмой без использования свежезамороженной плазмы. Такая схема терапии позволяет адекватно возместить крово-потерю, не вызывает снижения гемокоагуляционного потен­циала и обеспечивает профилактику риска тромботических осложнений.


Печать