Медицинская библиотека » Акушерство и гинекология » ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ
В связи с тем, что пациентки СКВ могут иметь врожденную или приобретенную гипергомоцистеинемию, необходимо определять у них содержание общего гомоцистеина в сыворотке крови. Обязательными инструментальными исследова- ниями при планировании беременности являются измерение артериального давления на обеих руках, электрокардиография, эхокардиография (обнаружение вегетаций на клапанах сердца), рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследова- ние органов малого таза. У пациенток с вторичным АФС и репродуктивными потерями в анамнезе необходимо выявление других этиологических факто- ров невынашивания. Медикаментозное лечение женщин с СКВ в пре- гравидарный период включает базовую терапию основного заболевания, коррекцию гемостазиоло- гических нарушений и гипергомоцистеинемии. Ба- зовая терапия СКВ может проводиться преднизолоном, метилпреднизолоном, гидроксихлорохином, азатиоприном и циклоспорином А, так как возмож- но применение указанных препаратов во время беременности. Циклофосфамид и метотрексат должны быть отменены минимум за 3 месяца, а микофено- лата мофетил минимум за 6 месяцев до зачатия в виду их тератогенного эффекта. Коррекция гемостазиологических нарушений наиболее актуальна у пациенток с вторичным АФС и СКВ. При выявлении гиперактивации и гиперагрегации тромбоцитов назначаются препараты ацетилса- лициловой кислоты в суточной дозе 75-150 мг, если пациентка получает непрямые антикоагулянты, не- обходим ее перевод на прием низкомолекулярных гепаринов. Женщинам с гипергомоцистеинемией показано назначение фолиевой кислоты 4–6 мг/ сут., витамина В6 4 мг/сут. и витамина В12 6 мкг/сут. внутрь ежедневно под контролем уровня гомоцистеина сыворотки крови за 3 месяца до зачатия с про- должением приема во время гестации. Планирование беременности у пациенток с СКВ возможно при клинической ремиссии или ми- нимальной клинико-иммунологической активности заболевания (Ι степень по классификации В.А. На- соновой) в течение не менее 6 месяцев до зачатия, при отсутствии симптомов функциональной недо- статочности любого органа или системы. Противо- показанием к беременности являются высокая ак- тивность заболевания с поражением внутренних органов и/или развитием их недостаточности, требующая проведения терапии высокими дозами глюкокортикоидных препаратов и цитостатиками в течение 6 месяцев, предшествующих зачатию; активный волчаночный нефрит при зачатии или в предшествующие 6 месяцев с протеинурией более 3 г/сут. и хронической почечной недостаточностью (креатинин крови более 130 ммоль/л, клубочковая фильтрация менее 50 мл/мин); выраженная легоч- ная гипертензия (давление в легочной артерии бо- лее 50 мм рт. ст.); рестриктивное поражение легких со снижением их форсированной жизненной емко- сти; артериальная гипертензия; выраженная сер- дечная недостаточность; инсульт в предшествующие 6 месяцев и другие поражения центральной нерв- ной системы; ранее перенесенный тяжелый гестоз или HELLP-синдром на фоне терапии аспирином или гепарином [1]. С наступлением беременности особенно важ- ным является продолжение базовой терапии СКВ. Самостоятельная отмена или снижение дозы при- нимаемых пациенткой препаратов часто приводит к обострению заболевания. Беременная с СКВ должна быть госпитализиро- вана в плановом порядке в сроке до 12 недель для уточнения диагноза, решения вопроса о возможно- сти пролонгирования беременности, составления индивидуального плана ведения и подбору терапии, в 28 недель для оценки состояния женщины и плода, в 36-37 недель для подготовки к родоразрешению. При обострении СКВ и/или развитии гестационных 142 В помощь практикующему врачу осложнений показана экстренная госпитализация для углубленного обследования и коррекции тера- пии. Вопрос о прерывании беременности и способе родоразрешения решается индивидуально. Одним из наиболее тяжелых гестационных ос- ложнений у пациенток с СКВ является гестоз, диф- ференциальную диагностику которого необходимо проводить с активным волчаночным нефритом (та- блица 2). Клинико-лабораторный мониторинг в гестаци- онном периоде у женщин с СКВ должен включать осмотр беременной ревматологом не реже одного раза в каждом триместре; при каждом визите к аку- шеру-гинекологу – тщательный осмотр пациентки, измерение артериального давления на обеих руках, контроль массы тела, общего анализа мочи; обще- го анализа крови с подсчетом тромбоцитов и лей- коцитарной формулы 1 раз в месяц (после начала гепаринотерапии еженедельно №3, затем 1 раз в месяц); суточной протеинурии, пробы Реберга, био- химического анализа крови, агрегатограммы, гемо- стазиограммы и уровня Д-димеров 1 раз в триместр (для пациенток с вторичным АФС 1 раз в месяц). Иммунологические исследования, электрокардио- графия и эхокардиография обязательно проводятся в 1–м триместре беременности, далее – по показа- ниям. У пациенток с СКВ и вторичным АФС а так же, артериальной гипертензией повышен риск раз- вития плацентарной недостаточности. У женщин, позитивных по Ro/SSA- и La/SSВ-антителам, воз- можно развитие неонатальной волчанки у плода и новорожденного, так как IgG Ro/SSA- и La/SSВ- антител могут проникать через плаценту с 16 не- дель беременности. Данная патология проявляется поражением кожи, сердца с развитием неполной и полной поперечной блокады (ППБС), печени и дру- гих органов, цитопенией. Все проявления заболе- вания (кроме ППБС) обычно регрессируют в тече- ние первых 6 месяцев жизни младенца. Неполная блокада сердца (атриовентрикулярная блокад I, II степени) может in utero или в послеродовом пери- оде прогрессировать, определяя 20%-ную частоту смертности среди новорожденных. В имплантации постоянного водителя ритма сердца нуждается 67% выживших младенцев с ППБС. Следовательно, уль- тразвуковые исследования плода у беременных с СКВ необходимо выполнять в регламентированные сроки, а у пациенток с вторичным АФС, позитивных по Ro/SSA- и La/SSB-АТ – с 20 недель гестации 1 раз в месяц и дополнять допплерометрическим ис- следованием фетоплацентарного кровотока. С целью ранней диагностики плацентарной не- достаточности беременным с СКВ показано выпол- нение кардиотокографии с 26 недель и определе- ние уровня плацентарного лактогена в сыворотке крови с 28 недель гестации. Необходимо отметить, что кардиотокография позволяет диагностировать не только плацентарную недостаточность, но и по- ражение проводящих путей сердца у плода. Всем беременным с СКВ необходимо проводить профилактику плацентарной недостаточности, ге- Таблица 2. Дифференциальная диагностика активного волчаночного нефрита и гестоза Признаки Активный волчаночный нефрит Гестоз Время развития гипертензии до 20 недель беременности после 20 недель беременности Протеинурия > 300 мг/сут > 300 мг/сут Мочевой осадок активный неактивный Мочевая кислота ≤ 5,5 мг/дл > 5,5 мг/дл Уровень АЛТ,АСТ редко повышен может быть повышен Кальций в суточной моче ≥ 195 мг/сут< 195 мг/сут Антитела к ДНК повышаются уровень стабильный или негативный Комплемент ≥ 25% снижение нормальный Снижение уровня эритроцитов часто нечасто Появление других симптомов СКВ часто отсутствуют. Важно обучить пациентку самостоятельному выяв- лению признаков тромбоза и оценке двигательной активности плода. Согласно рекомендациям 13 международного конгресса по антифосфолипидным антителам (США, Техас, 2010 г.) у беременных с СКВ и бессимптом- ным носительством антифосфолипидных антител для первичной тромбопрофилактики рекомендует- ся применение гидроксихлорохина. При возникно- вении ситуаций высокого риска тромбоза (перио- перативный период, длительная иммобилизация) рекомендовано применение профилактических доз гепарина. У беременных с вторичным АФС и СКВ показано применение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина с или без низких доз аспирина [5]. Родоразрешение женщин с СКВ осуществляет- ся через естественные родовые пути. Показаниями к операции кесарева сечения являются неконтро- лируемая активность заболевания с поражением внутренних органов, нарушение функции тазобе- дренных суставов (активный коксит и асептический некроз головки бедренной кости), а так же тяжелые гестационные осложнения (в том числе волчанка плода), требующие досрочного родоразрешения. В родах и послеродовом периоде проводится профи- лактика кровотечения. В послеродовом периоде показана профилак- тика тромботических и гнойно-септических ослож- нений, наблюдение ревматолога и акушера-ги- неколога. Возможность грудного вскармливания определяется тяжестью состояния женщины, наличием поражения внутренних органов и характером проводимой медикаментозной терапии. Грудное вскармливание не противопоказано при применении умеренных доз глюкортикоидов короткого действия, нестероидных противовоспалительных препаратов и гидроксихлорохина. В случае приема пациенткой циклофосфамида, азатиоприна, метотрексата циклоспорина А и микофенолата мофетила лактацию следует прекратить из-за неблагоприятного действия указанных препаратов на новорожденного.


Печать