Сочетанные формы гестоза чаще всего развиваются на фоне заболевания почек. Среди них преобладают пиелонефрит и гломерулонефрит.
Пиелонефрит — это воспалительный процесс в почках бак­териальной природы с преимущественным поражением ин-терстициальной ткани. Чаще всего пиелонефрит вызывают грамотрицательные бактерии, которые прилипают к эпителию мочевых путей благодаря специальным ворсинам и сходству микробных антигенов с антигенами человеческой системы АВО.
Условиями развития заболевания являются:
• снижение иммунного статуса;
• затруднение оттока мочи;
• нарушение уродинамики верхних мочевыводящих пу­тей.
Клиника типична:
• повышение температуры тела;
• дизурические явления;
• боли в области поясницы.
При исследовании мочи выявляются:
• бактериурия (в 1 мл мочи более 105 микробных тел);
• лейкоцитурия (в крови лейкоцитов более 11)0 • 109/л);

При появлении симптомов острой печеночной недостаточно­сти (HELLP-синдром, ОЖГ) необходимо экстренное родораз-решение.
В последние годы, особенно за рубежом, отмечается тен­денция к консервативному ведению родов. Но это оправдано у многорожавших при благоприятной акушерской ситуации (головное предлежание, "зрелая" шейка матки, достаточное открытие маточного зева).
У первородящих, особенно при осложненном течении ро­дов, следует помнить о наличии тромбоцитопении при гес­тозе не только у матери, но и у плода. Поэтому родовозбуждение, родостимуляция препаратами с действием окситоци-на, наложение акушерских шипцов могут вызвать у плода кровоизлияние в мозг, а у матери — тяжелые маточные кро­вотечения.
В связи с этим предпочтительно кесарево сечение с кратко­временной подготовкой, направленной на восполнение бел­кового и антикоагуляционного потенциала. А при выражен­ной тромбоцитопении (50,0 • 109/л или 100,0 • 109/л) перед ро-доразрешением переливают тромбоцитную массу не менее 5— 7 доз.
Для активной детоксикации вводят:
• 400—800 мл 10 % раствора глюкозы с макродозами аскор­биновой кислоты (до 10 г/сут), кокарбоксилазой (150— 300 мг);

Предложенные медицинские стандарты включают два этапа диагностики (диагностика при установлении диаг­ноза и диагностика в процессе проведения лечения) и стан­дарт лечения. В свою очередь эти стандарты разделены каж­дый на два уровня: минимальный и максимальный.
Минимальный уровень диагностического поиска преду­сматривает включение минимального перечня процедур, по­зволяющих установить данный диагноз в классических случа­ях, но этот уровень не обеспечивает проведения углубленного обследования с целью выяснения причин, степени тяжести заболевания, стадии процесса. На этот вопрос дает ответ пе­речень диагностических процедур максимального уровня. При их использовании возможно также проведение дифференци­ального диагноза. При составлении перечня диагностических процедур максимального (достаточного) уровня учитывалось, что они не должны охватывать диагностику осложнений дан­ного заболевания или сопутствующую патологию. При нали­чии осложнений основного заболевания или сопутствующей патологии минимальный и максимальный уровни диагности­ки должны определяться суммированием процедур, перечис­ленных для основного заболевания и сопутствующей патоло­гии.
Минимальный и максимальный уровни диагностических процедур, используемых при проведении лечения, составлены аналогично. При этом учитывалось, что в минимальный уро­вень должны быть включены такие диагностические процеду­ры, чтобы с их помощью возможно было осуществить кон­троль за основными параметрами, без которых проведение ле­чения данного заболевания невозможно.

Лечение эклампсии является очень сложным процессом, ко­торый требует участия не только акушера-гинеколога, но и анестезиолога-реаниматолога.
Первые этапы лечения чаще всего являются уделом акуше­ров или врачей службы скорой помощи, так как приступ эк­лампсии может развиться дома, на улице, в общественном транспорте у беременных женщин, которые либо не посещали женскую консультацию, либо посещали редко и не выполня­ли назначения и рекомендации врача.
Если эклампсия возникла у беременной, находящейся в ро­дильном доме, это всегда свидетельствует о недооценке ис­тинной тяжести гестоза и несвоевременном родоразрешении, поскольку эклампсия таит в себе смертельную опасность.
Эклампсия является самым высшим, самым тяжелым прояв­лением гестоза, так же как и достоверным доказательством его наличия.
Эклампсия — это специфическое повреждение мозга при гестозе, когда одновременно пересекаются:
• критическое снижение мозгового кровотока;
• острая ишемия мозга;
• утрата ауторегуляции мозгового кровотока и потеря его независимости от общей, системной гемодинамики;
• цитотоксический отек мозга;

Госпитализация пациенток с тяжелым гестозом и его ослож­нениями (острая почечная недостаточность, поражение пече­ни и др.) имеет одну цель — родоразрешение (прекращение настоящей беременности) на фоне интенсивной терапии (не­редко в объеме реанимации). Тактика при тяжелом гестозе:
• интенсивная терапия;
• прерывание беременности;
• родоразрешение преимущественно путем кесарева сече­ния;
• анестезиологическая защита с момента поступления в ро­дильный дом;
• полная готовность к возможному массивному коагулопа-тическому кровотечению в процессе родоразрешения;
• продолжение лечения гестоза в первые 2—3 сут после ро­доразрешения;
• профилактика воспалительных, а также тромботических осложнений в послеоперационном (послеродовом) пе­риоде.
Основой лечения являются программы инфузионно-транс-фузионной терапии и щадящие экстракорпоральные методы детоксикации. Пациентке проводят катетеризацию магист­ральной вены, налаживают инфузионную терапию, контроль ЦВД и диуреза, определяют основные показатели крови и мочи.
При тяжелом гестозе в первую очередь проводят седатив-ную терапию (седуксен, реланиум, сибазон) или нейролепт-аналгезию (дроперидол, фентанил).
Все манипуляции осуществляют под обезболиванием (про-медол) или ингаляционной анестезией закисью азота с кисло­родом в отношении 1:2 или 1:3.
Идеальными (на сегодняшний день) плазмозаменителями являются:
• 6 % или 10 % раствор гидроксиэтилированного крахмала. Время циркуляции препарата в сосудистом русле состав­ляет 4 ч. Средняя дозировка препаратов — 10 мл/кг в су­тки;

Обязательная госпитализация, но уже без варианта выписки. Пребывание в стационаре необходимо для интенсивного ком­плексного лечения и родоразрешения. Задачами госпитализации являются:
• оценка степени тяжести гестоза;
• выявление фонового заболевания, определяющего осо­бенности течения гестоза;
• исследование системы гемостаза, функции почек, пе­чени;
• оценка состояния фетоплацентарной системы (плода);
• решение вопроса о возможности пролонгирования бере­менности и избрание оптимального времени для родораз­решения;
• подготовка к родоразрешению с учетом изложенных выше факторов, а также акушерской ситуации (предлежа-ние плода, состояние родовых путей, зрелость легких, до­полнительные факторы риска);
• избрание метода родоразрешения.
В оценке степени тяжести гестоза следует обратить внима­ние на срок беременности, при котором впервые появились признаки этого осложнения, длительность его течения. Ран­нее начало и длительность течения гестоза во многом опреде­ляют степень его тяжести.

Обязательная госпитализация в акушерский стационар (или дневной стационар) для:
• углубленного обследования (оценка степени тяжести гес­тоза, функции фетоплацентарной системы, почек, пече­ни, системы гемостаза);
• выявления фонового заболевания;
• лечения фетоплацентарной недостаточности с помощью препаратов антиагрегантного действия;
• нормализации водно-солевого обмена, улучшения крово­тока, микроциркуляции, профилактики развития ДВС-синдрома и ЗВУР плода.
Проводят следующее обследование.
• Анализ крови общий, гематокритное число, гемоглобин, количество тромбоцитов;
• анализ мочи общий;
• количество белка в суточной моче;
• коагулограмма;
• биохимия крови (белок, белковые фракции, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, электролиты К+, Na+, Са2+, Mg2+);
• измерение артериального давления 2—3 раза в день, оценка среднего артериального давления;
• ежедневное взвешивание;

Принимая во внимание ведущую роль печени в синтезе бел­ков и прокоагулянтов, а также ее детоксикационную функ­цию, в комплексной терапии важное значение имеют гепато-протекторы, антиоксиданты и витамины.
Используют гепатопротекторы — эссенциаде, липоевая ки­слота, легален, силибинин, силимарин.
Витамин Е (токоферола ацетат) обладает антиоксидантным действием, уменьшает перекисное окисление липидов, преду­преждает повреждение мембран гепатоцитов, усиливает мета­болизм холестерина и липопротеидов.
Витамины группы В, кокарбоксилаза, фолиевая и аскорби­новая кислоты являются катализаторами различных фермент­ных систем в осуществлении обменных процессов.
Для защиты гепатоцитов от повышенного свободноради-кального перекисного окисления, для усиления антиоксидант-ной защиты используют значительные (5 % — 5,0—10,0 мл) дозы аскорбиновой кислоты.
Антиоксиданты являются мощными ингибиторами фермен­тов, которые способствуют синтезу простациклина, поэтому они также улучшают микроциркуляцию, перфузию жизненно важных органов.

Неотъемлемым компонентом лечения беременных с гестозом является гипотензивная терапия. Выбор гипотензивных пре­паратов, используемых в акушерской практике, очень боль­шой: диуретики (гипотиазид, альдактон, арифон, фуросемид); симпатолитики (октадин); средства центрального действия (допегит, клофелин); вазодилататоры (апрессин); ганглиобло-каторы (бензогексоний, пентамин) и др. Точки приложения их действия весьма различны, хотя эффект — однонаправлен­ный (гипотензивный). Одни препараты воздействуют на сер­дечный выброс, другие на сосудистое сопротивление, третьи блокируют передачу нервных импульсов.
Диуретики применяются у беременных с отечным синдро­мом и гипертонической болезнью, однако при позднем гесто-зе они еще более снижают объем плазмы, усугубляют гипово-лемию, ухудшают плацентарную перфузию. Поэтому в на­стоящее время у беременных с гестозом они почти не приме­няются, за исключением эклампсии (отек мозга).
Адреноблокаторы — угнетают симпатическую иннервацию не только сосудов и сердца, но и миометрия, что вызывает снижение сердечного выброса и тонуса матки, венозный за­стой, уменьшение артериального притока крови.
Средства центрального действия могут вызвать ортостати-ческую гипотензию, аутоиммунные нарушения (гемолитиче­ская анемия, хроническое повреждение печени), снижение сердечного выброса, хотя препараты этого ряда — клофелин (клонидин, гемитон) довольно широко применяются при гес-тозе. Сохранили лечебное значение дибазол в сочетании (или без него) с раствором папаверина гидрохлорида. Однако папа­верин способствует венозному застою, что нужно учитывать при подборе комплекса препаратов.

К гемодинамическим плазмозамещающим растворам относят­ся препараты, изготовленные на основе природных и искусст­венных коллоидов.
Показанием к их применению является гиповолемия, характерная для гестоза. При этом чем тяжелее гестоз, тем более выражено снижение ОЦК и ОЦП. Гипопротеинемия свиде­тельствует о выраженном снижении синтеза белков и прокоа-гулянтов в печени.
Растворы альбумина низкой концентрации (2,5—5 %) не обладают преимуществом перед растворами искусственных коллоидов. Поэтому более целесообразно использовать раство­ры альбумина человека высокой концентрации (20 и 25 %) при выраженной гипопротеинемии (белка в крови менее 60 г/л), а также при низких показаниях коллоидно-осмотического дав­ления.
Однако при выраженном отечном синдроме (повышенной капиллярной проницаемости, отеке легких, отеке мозга) ис­пользование коллоидов может усилить отечный синдром, так как альбумин легко проникает в интерстиций, создавая там повышение онкотического давления и удержание воды в меж­клеточном пространстве.
• Плазмозамещающие растворы на основе декстрана
Декстран — водорастворимый полисахарид, построенный из остатков глюкозы. Низкомолекулярные декстраны, к кото­рым относится реополиглюкин, блокируют адгезивные свойст­ва тромбоцитов и снижают функциональную активность свер­тывающих факторов.