|
||
|
||
Сочетанные формы гестоза чаще всего развиваются на фоне заболевания почек. Среди них преобладают пиелонефрит и гломерулонефрит. Пиелонефрит — это воспалительный процесс в почках бактериальной природы с преимущественным поражением ин-терстициальной ткани. Чаще всего пиелонефрит вызывают грамотрицательные бактерии, которые прилипают к эпителию мочевых путей благодаря специальным ворсинам и сходству микробных антигенов с антигенами человеческой системы АВО. Условиями развития заболевания являются: • снижение иммунного статуса; • затруднение оттока мочи; • нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей. Клиника типична: • повышение температуры тела; • дизурические явления; • боли в области поясницы. При исследовании мочи выявляются: • бактериурия (в 1 мл мочи более 105 микробных тел); • лейкоцитурия (в крови лейкоцитов более 11)0 • 109/л); |
|
||
|
||
При появлении симптомов острой печеночной недостаточности (HELLP-синдром, ОЖГ) необходимо экстренное родораз-решение. В последние годы, особенно за рубежом, отмечается тенденция к консервативному ведению родов. Но это оправдано у многорожавших при благоприятной акушерской ситуации (головное предлежание, "зрелая" шейка матки, достаточное открытие маточного зева). У первородящих, особенно при осложненном течении родов, следует помнить о наличии тромбоцитопении при гестозе не только у матери, но и у плода. Поэтому родовозбуждение, родостимуляция препаратами с действием окситоци-на, наложение акушерских шипцов могут вызвать у плода кровоизлияние в мозг, а у матери — тяжелые маточные кровотечения. В связи с этим предпочтительно кесарево сечение с кратковременной подготовкой, направленной на восполнение белкового и антикоагуляционного потенциала. А при выраженной тромбоцитопении (50,0 • 109/л или 100,0 • 109/л) перед ро-доразрешением переливают тромбоцитную массу не менее 5— 7 доз. Для активной детоксикации вводят: • 400—800 мл 10 % раствора глюкозы с макродозами аскорбиновой кислоты (до 10 г/сут), кокарбоксилазой (150— 300 мг); |
|
||
|
||
Предложенные медицинские стандарты включают два этапа диагностики (диагностика при установлении диагноза и диагностика в процессе проведения лечения) и стандарт лечения. В свою очередь эти стандарты разделены каждый на два уровня: минимальный и максимальный. Минимальный уровень диагностического поиска предусматривает включение минимального перечня процедур, позволяющих установить данный диагноз в классических случаях, но этот уровень не обеспечивает проведения углубленного обследования с целью выяснения причин, степени тяжести заболевания, стадии процесса. На этот вопрос дает ответ перечень диагностических процедур максимального уровня. При их использовании возможно также проведение дифференциального диагноза. При составлении перечня диагностических процедур максимального (достаточного) уровня учитывалось, что они не должны охватывать диагностику осложнений данного заболевания или сопутствующую патологию. При наличии осложнений основного заболевания или сопутствующей патологии минимальный и максимальный уровни диагностики должны определяться суммированием процедур, перечисленных для основного заболевания и сопутствующей патологии. Минимальный и максимальный уровни диагностических процедур, используемых при проведении лечения, составлены аналогично. При этом учитывалось, что в минимальный уровень должны быть включены такие диагностические процедуры, чтобы с их помощью возможно было осуществить контроль за основными параметрами, без которых проведение лечения данного заболевания невозможно. |
|
||
|
||
Лечение эклампсии является очень сложным процессом, который требует участия не только акушера-гинеколога, но и анестезиолога-реаниматолога. Первые этапы лечения чаще всего являются уделом акушеров или врачей службы скорой помощи, так как приступ эклампсии может развиться дома, на улице, в общественном транспорте у беременных женщин, которые либо не посещали женскую консультацию, либо посещали редко и не выполняли назначения и рекомендации врача. Если эклампсия возникла у беременной, находящейся в родильном доме, это всегда свидетельствует о недооценке истинной тяжести гестоза и несвоевременном родоразрешении, поскольку эклампсия таит в себе смертельную опасность. Эклампсия является самым высшим, самым тяжелым проявлением гестоза, так же как и достоверным доказательством его наличия. Эклампсия — это специфическое повреждение мозга при гестозе, когда одновременно пересекаются: • критическое снижение мозгового кровотока; • острая ишемия мозга; • утрата ауторегуляции мозгового кровотока и потеря его независимости от общей, системной гемодинамики; • цитотоксический отек мозга; |
|
||
|
||
Госпитализация пациенток с тяжелым гестозом и его осложнениями (острая почечная недостаточность, поражение печени и др.) имеет одну цель — родоразрешение (прекращение настоящей беременности) на фоне интенсивной терапии (нередко в объеме реанимации). Тактика при тяжелом гестозе: • интенсивная терапия; • прерывание беременности; • родоразрешение преимущественно путем кесарева сечения; • анестезиологическая защита с момента поступления в родильный дом; • полная готовность к возможному массивному коагулопа-тическому кровотечению в процессе родоразрешения; • продолжение лечения гестоза в первые 2—3 сут после родоразрешения; • профилактика воспалительных, а также тромботических осложнений в послеоперационном (послеродовом) периоде. Основой лечения являются программы инфузионно-транс-фузионной терапии и щадящие экстракорпоральные методы детоксикации. Пациентке проводят катетеризацию магистральной вены, налаживают инфузионную терапию, контроль ЦВД и диуреза, определяют основные показатели крови и мочи. При тяжелом гестозе в первую очередь проводят седатив-ную терапию (седуксен, реланиум, сибазон) или нейролепт-аналгезию (дроперидол, фентанил). Все манипуляции осуществляют под обезболиванием (про-медол) или ингаляционной анестезией закисью азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:3. Идеальными (на сегодняшний день) плазмозаменителями являются: • 6 % или 10 % раствор гидроксиэтилированного крахмала. Время циркуляции препарата в сосудистом русле составляет 4 ч. Средняя дозировка препаратов — 10 мл/кг в сутки; |
|
||
|
||
Обязательная госпитализация, но уже без варианта выписки. Пребывание в стационаре необходимо для интенсивного комплексного лечения и родоразрешения. Задачами госпитализации являются: • оценка степени тяжести гестоза; • выявление фонового заболевания, определяющего особенности течения гестоза; • исследование системы гемостаза, функции почек, печени; • оценка состояния фетоплацентарной системы (плода); • решение вопроса о возможности пролонгирования беременности и избрание оптимального времени для родоразрешения; • подготовка к родоразрешению с учетом изложенных выше факторов, а также акушерской ситуации (предлежа-ние плода, состояние родовых путей, зрелость легких, дополнительные факторы риска); • избрание метода родоразрешения. В оценке степени тяжести гестоза следует обратить внимание на срок беременности, при котором впервые появились признаки этого осложнения, длительность его течения. Раннее начало и длительность течения гестоза во многом определяют степень его тяжести. |
|
||
|
||
Обязательная госпитализация в акушерский стационар (или дневной стационар) для: • углубленного обследования (оценка степени тяжести гестоза, функции фетоплацентарной системы, почек, печени, системы гемостаза); • выявления фонового заболевания; • лечения фетоплацентарной недостаточности с помощью препаратов антиагрегантного действия; • нормализации водно-солевого обмена, улучшения кровотока, микроциркуляции, профилактики развития ДВС-синдрома и ЗВУР плода. Проводят следующее обследование. • Анализ крови общий, гематокритное число, гемоглобин, количество тромбоцитов; • анализ мочи общий; • количество белка в суточной моче; • коагулограмма; • биохимия крови (белок, белковые фракции, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, электролиты К+, Na+, Са2+, Mg2+); • измерение артериального давления 2—3 раза в день, оценка среднего артериального давления; • ежедневное взвешивание; |
|
||
|
||
Принимая во внимание ведущую роль печени в синтезе белков и прокоагулянтов, а также ее детоксикационную функцию, в комплексной терапии важное значение имеют гепато-протекторы, антиоксиданты и витамины. Используют гепатопротекторы — эссенциаде, липоевая кислота, легален, силибинин, силимарин. Витамин Е (токоферола ацетат) обладает антиоксидантным действием, уменьшает перекисное окисление липидов, предупреждает повреждение мембран гепатоцитов, усиливает метаболизм холестерина и липопротеидов. Витамины группы В, кокарбоксилаза, фолиевая и аскорбиновая кислоты являются катализаторами различных ферментных систем в осуществлении обменных процессов. Для защиты гепатоцитов от повышенного свободноради-кального перекисного окисления, для усиления антиоксидант-ной защиты используют значительные (5 % — 5,0—10,0 мл) дозы аскорбиновой кислоты. Антиоксиданты являются мощными ингибиторами ферментов, которые способствуют синтезу простациклина, поэтому они также улучшают микроциркуляцию, перфузию жизненно важных органов. |
|
||
|
||
Неотъемлемым компонентом лечения беременных с гестозом является гипотензивная терапия. Выбор гипотензивных препаратов, используемых в акушерской практике, очень большой: диуретики (гипотиазид, альдактон, арифон, фуросемид); симпатолитики (октадин); средства центрального действия (допегит, клофелин); вазодилататоры (апрессин); ганглиобло-каторы (бензогексоний, пентамин) и др. Точки приложения их действия весьма различны, хотя эффект — однонаправленный (гипотензивный). Одни препараты воздействуют на сердечный выброс, другие на сосудистое сопротивление, третьи блокируют передачу нервных импульсов. Диуретики применяются у беременных с отечным синдромом и гипертонической болезнью, однако при позднем гесто-зе они еще более снижают объем плазмы, усугубляют гипово-лемию, ухудшают плацентарную перфузию. Поэтому в настоящее время у беременных с гестозом они почти не применяются, за исключением эклампсии (отек мозга). Адреноблокаторы — угнетают симпатическую иннервацию не только сосудов и сердца, но и миометрия, что вызывает снижение сердечного выброса и тонуса матки, венозный застой, уменьшение артериального притока крови. Средства центрального действия могут вызвать ортостати-ческую гипотензию, аутоиммунные нарушения (гемолитическая анемия, хроническое повреждение печени), снижение сердечного выброса, хотя препараты этого ряда — клофелин (клонидин, гемитон) довольно широко применяются при гес-тозе. Сохранили лечебное значение дибазол в сочетании (или без него) с раствором папаверина гидрохлорида. Однако папаверин способствует венозному застою, что нужно учитывать при подборе комплекса препаратов. |
|
||
|
||
К гемодинамическим плазмозамещающим растворам относятся препараты, изготовленные на основе природных и искусственных коллоидов. Показанием к их применению является гиповолемия, характерная для гестоза. При этом чем тяжелее гестоз, тем более выражено снижение ОЦК и ОЦП. Гипопротеинемия свидетельствует о выраженном снижении синтеза белков и прокоа-гулянтов в печени. Растворы альбумина низкой концентрации (2,5—5 %) не обладают преимуществом перед растворами искусственных коллоидов. Поэтому более целесообразно использовать растворы альбумина человека высокой концентрации (20 и 25 %) при выраженной гипопротеинемии (белка в крови менее 60 г/л), а также при низких показаниях коллоидно-осмотического давления. Однако при выраженном отечном синдроме (повышенной капиллярной проницаемости, отеке легких, отеке мозга) использование коллоидов может усилить отечный синдром, так как альбумин легко проникает в интерстиций, создавая там повышение онкотического давления и удержание воды в межклеточном пространстве. • Плазмозамещающие растворы на основе декстрана Декстран — водорастворимый полисахарид, построенный из остатков глюкозы. Низкомолекулярные декстраны, к которым относится реополиглюкин, блокируют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают функциональную активность свертывающих факторов. |