|
||
|
||
В лечении беременных с гестозом акцент смещается с широкого применения гипотензивных и диуретических препаратов на использование в качестве основных (базовых) — препаратов антиагрегантного и антикоагулянтного действия. К ним относятся: трентал (агапурин), курантил, гепарин, малые дозы аспирина, фраксипарин, реополиглкжин. Конечным итогом действия антиагрегантов является улучшение кровотока, реологических свойств крови, восстановление перфузии тканей, достаточное снабжение их кислородом и питательными веществами. Антиагреганты (трентал, курантил, малые дозы аспирина) подавляют действие фермента циклооксигеназы, снижают синтез тромбоксана и тем самым восстанавливают нарушенный баланс в продукции и содержании простагландинов прес-сорного и депрессорного действия. Антиагреганты активируют плазминоген, улучшают текучесть крови, предупреждают формирование микротромбов. Трентал, кроме того, воздействует на мембрану эритроцитов, которая при фиксации на ней ЦИК становится жесткой, ригидной. Повышая ее эластичность, трентал восстанавливает способность к деформабельности. Эритроцит, имеющий диаметр больше диаметра капилляра, сохраняет специфическую дискоидную форму и легко проскальзывает в узкий капилляр, где происходят основные процессы обмена между кровью и тканями. Трентал и курантил снижают продукцию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов, повышают противоагрегантную активность эндотелия и продукцию простациклина. |
|
||
|
||
Лечение должно быть патогенетически обоснованным с учетом степени вовлечения в патологический процесс почек, печени, системы гемостаза, легких, головного мозга, что зависит от тяжести и длительности гестоза, исходного фонового заболевания, а также от срока беременности, состояния плода, индивидуальных особенностей пациентки (непереносимость некоторых лекарственных препаратов, тип системной гемодинамики и т. д.). Следует избегать полипрагмазии, так как именно у беременных с гестозом иногда назначают одновременно более двух десятков препаратов, которые не только дублируют друг друга, но и могут оказать взаимно противоположное воздействие. Надеяться на эффективность лечения можно при только начавшемся, легком гестозе. Терапию следует назначать рано, проводить практически непрерывно, при легком гестозе — перманентно, вплоть до родо-разрешения. При тяжелом гестозе лечение продолжают в послеродовом периоде не менее 2—3 сут, несмотря на то что симптомы гестоза после родоразрешения быстро идут на убыль. При легком гестозе после выписки из стационара лечение должно быть продолжено в женской консультации, при этом врач должен тщательно наблюдать за признаками возможного ухудшения состояния беременной (так называемое "волнообразное" течение гестоза). Следует подчеркнуть, что скорость прогрессирования гестоза предусмотреть трудно. Гестоз может развиваться медленно, но он не останавливается в своем развитии, пока прогрессирует беременность, существует живой плод и плацента. Ухудшение гестоза иногда может произойти за несколько дней (вследствие ОРВИ, стресса, солевой и водной нагрузки, обострения фонового заболевания). |
|
||
|
||
• Общий анализ мочи Суточное количество мочи, выделяемое беременной, составляет 50—80 % от принятой жидкости и равно 1000— 2000 мл. Снижение количества мочи (800 мл и ниже) характерно для гестоза, заболеваний почек, повышенной гидрофильное™ тканей, задержки натрия в тканях. Анурия (700 мл и ниже) является следствием тяжелого поражения паренхимы почек. Анурия ведет к уремии. Цвет мочи зависит от относительной плотности, количества выделенной мочи и содержания пигментов (урохрома, уробилина и др.). Интенсивный желтый цвет наблюдается при высокой относительной плотности. Бледная моча чаще имеет низкую относительную плотность. Реакция мочи (рН) в норме имеет кислый или нейтральный характер (рН 5,0—7,0). Щелочная реакция мочи наблюдается при циститах, пиелонефритах, гематурии. Относительная плотность нормальной мочи составляет 1,012—1,020. Низкая относительная плотность 1,005—0,012, наблюдается при гипоизостенурии; указывает на нарушение концентрационных функций почек (хронический нефрит). Для сахарного диабета характерна высокая относительная плотность при полиурии. Для нормальной функции почек характерно значительное преобладание дневного диуреза. При патологии почек имеет место никтурия. Мочевой осадок: эритроциты могут быть неизмененными (содержащими гемоглобин) и измененными (свободными от гемоглобина). При микрогематурии эритроциты обнаруживаются только микроскопически. Почечная гематурия связана с органическим поражением почек (острый и хронический гло-мерулонефрит, геморрагический диатез). |
|
||
|
||
Профилактика гестоза у женщин с артериальной гипертензи-ей заключается прежде всего в лечении самого заболевания, так как развитие беременности (плаценты) в условиях повышенного артериального давления неизменно будет сопровождаться недостаточностью первой и второй волны инвазии ци-тотрофобласта в стенки спиральных артерий матки. Любое повышение давления в общей системе гемодинамики вызывает снижение маточно-плацентарного кровотока, плацентарную недостаточность и "прорыв" плацентарного барьера для антигенов плода, точнее для нейроспецифических белков плода. Гестоз разовьется с высокой долей вероятности. Са2+ играет центральную роль на разных стадиях активации тромбоцитов. Регуляция обмена Са*+ в тромбоцитах с помощью лекарственных препаратов позволяет нормализовать гиперактивность и возбудимость тромбоцитов. Блокаторы ионов кальция снижают содержание Са2+ в тромбоцитах, подавляют их агрегацию, вызывают расширение сосудов, увеличивают кровоток. Антагонисты ионов кальция (верапамил, финоптин, нифе-дипин) обладают не только гипотензивным действием, так как снижают в первую очередь периферическое сосудистое сопротивление и диастолическое артериальное давление, но и блокирующим влиянием на агрегацию тромбоцитов и адгезию эритроцитов. Основное действие блокаторов ионов кальция заключается в угнетении входящего медленного кальциевого тока, затруднении входа внеклеточных ионов кальция внутрь клетки. Последние открываются при деполяризации клеточной мембраны. Антагонисты ионов кальция улучшают перфузию жизненно важных органов, увеличивают диурез. Патогенетически они наиболее целесообразны. |
|
||
|
||
• гестоза. Предотвращение тяжелых форм Данные о патогенезе гестоза свидетельствуют о сложнейших нарушениях в жизненно важных органах и системах регуляции и не позволяют возлагать большие надежды на эффективность лечения. Клинические наблюдения подтверждают, что на современном этапе развития медицины вылечить тяжелый гестоз практически невозможно. Современные методы лечения с включением интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в лучшем случае могут предотвратить переход гестоза в более тяжелую форму. И только своевременное родоразре-шение (удаление плода и плаценты как основной причины развития гестоза), нередко производимое при недоношенной беременности, позволяет сохранить жизнь женщине и ее ребенку. Лечение гестоза не всегда эффективно, но профилактика дает хорошие результаты. Проанализировав за 6 лет более 6 тыс. историй родов, мы пришли к выводу, что в настоящее время истинная частота гестоза в Москве составляет от 17,4 до 24,9 %. Наиболее частыми и вероятными факторами риска являются: гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит (ХГН), пиелонефрит, артериальная гипотония, нарушение жирового обмена. Одно из основных профилактических мероприятий — раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных с наличием факторов риска по развитию гестоза. |
|
||
|
||
• Режим 1. Режим — лечебно-охранительный, спокойный, ночной сон должен быть не менее 8—10 ч и дневной отдых 1—2 ч. Пребывание в теплой постели улучшает маточно-плацентар-ный и почечный кровоток. Целесообразно во время беременности слушать спокойную классическую музыку. 2. При отсутствии противопоказаний и при наличии условий показаны уроки плавания в бассейне под руководством инструктора 1—2 раза в неделю, а также общеукрепляющая дыхательная гимнастика. Гидротерапия в определенной степени расширяет сосуды почек, снижает артериальное давление, стимулирует диурез, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. 3. Прогулки на свежем воздухе в течение часа не менее 2 раз в день, в весенне-летнее время — чаще. 4. Следует избегать тяжелых физических нагрузок, стрессовых ситуаций, пребывания в местах большого скопления народа. Это особенно важно при неблагополучной эпидемиологической ситуации (опасность заражения ОРВИ). 5. Во время беременности противопоказано курение, употребление алкоголя. • Питание Правильное питание влияет на сохранение обмена веществ, эндокринно-гуморальные регуляторные механизмы. Питание при беременности должно быть дробным (5—6-кратный прием пищи небольшими порциями). Несомненно, следует ограничить потребление поваренной соли до 3—5 г в сутки. Химический состав суточного рациона составляет: белков 120—140 г, жиров 80—90 г, углеводов 400—450 г. До 50 % белков должно быть животного происхождения (мясо, рыба, яйцо, молочные продукты), остальные — растительные. |
|
||
|
||
Задачами женской консультации в нашей стране являются наблюдение за беременными женщинами и профилактика гестоза. Диспансеризации подлежат все беременные женщины, начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 нед) и родильницы. Выявление беременных проводится при обращении женщин в женскую консультацию и при профилактических осмотрах. При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7—10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 28 нед беременности — 2 раза в месяц (приказ Министерства здравоохранения России № 50 от 10.02.2003 г.). По показаниям — 1 раз в неделю. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 6—8 раз. При заболевании женщины или патологическом течении беременности, не требующем госпитализации, частота осмотров определяется врачом в индивидуальном порядке. Особенно важно, чтобы беременная аккуратно посещала консультацию в период дородового отпуска. Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, отоларингологом и по показаниям другими специалистами (окулистом, эндокринологом и др.); при необходимости — санирована. При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности необходимо: произвести общий осмотр женщины, измерить рост, массу тела, окружность живота и размер таза; произвести двуручное исследование, измерить диагональную конъюгату таза, измерить артериальное давление (на обеих руках) и определить состояние легких, сердца, печени, почек и других органов. Провести УЗ И. |
|
||
|
||
С точки зрения доказательной медицины основные положения в диагностике гестоза следующие. ▲ Одновременное повышение артериального давления и появление протеинурии после 20-й недели беременности. ▲ Артериальное давление считают высоким во время беременности, если при измерении каждые 6 ч получают следующие результаты: • систолическое артериальное давление равно или выше 140 мм рт.ст.; • диастолическое артериальное давление равно или выше 90 мм рт.ст.; • систолическое артериальное давление увеличивается на 30 мм рт.ст. или более; • диастолическое артериальное давление увеличивается на 15 мм рт.ст. или более. ▲ Значительная суточная протеинурия (0,3 г/л или более). ▲ Ранняя диагностика повышение артериального давления — задача женской консультации. ▲ Обычно диастолическое артериальное давление в середине беременности снижается, поэтому в указанный период риск преэклампсии наименьший. • Патологические изменения мочи ▲ Во время беременности, особенно для выявления преэклампсии, определяют количество белка в суточной моче. Риск развития преэклампсии появляется с 20-й недели беременности: • если протеинурия возникает в начале беременности, следует исключить заболевание почек; |
|
||
|
||
Риск развития гестоза имеет место практически у каждой беременной. Однако наиболее вероятный риск гестоза при следующих заболеваниях и состояниях. 1. Сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипер-тензия и гипотония). 2. Заболевания почек, печени, желудочно-кишечного тракта. 3. Эндокринопатии: ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы. 4. Многоплодная беременность. 5. Беременность у юных — до 18 лет и первородящих позднего возраста — 35 лет и старше. 6. Наследственная отягощенность (гестоз у матери). 7. Аутоиммунные заболевания (антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка). 8. Хронические инфекции. 9. Социальное неблагополучие (бедность, нерегистрированный брак, плохие условия существования). |
|
||
|
||
|