|
||
|
||
Одно из основных профилактических мероприятий — раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных группы риска по развитию ФПН. С наступлением беременности следует правильно организовывать режим дня пациентки с полноценным отдыхом, включающим сон не менее 8—10 ч, в том числе и дневной в течение 2 ч, а также пребывание на свежем воздухе 3—4 ч. Важное значение для здоровья матери и правильного развития плода имеет рациональное сбалансированное питание. Питание при беременности должно быть дробным в 5—6 приемов небольшими порциями. При этом особое внимание следует уделять употреблению достаточного количества белков, суточная потребность в которых у беременной составляет в среднем 1,3—1,5 г/кг массы. В рационе питания должно быть не менее 50 % белков животного происхождения в виде мясных, рыбных продуктов и белого мяса птицы (не менее 200 г). Дополнять рацион легкоусвояемыми продуктами, содержащими белок, можно за счет ежедневного употребления 0,5 л молока, 200 г творога, кисломолочных продуктов. Энергетические затраты во время беременности покрываются за счет жиров и углеводов. Потребность в жирах в суточном рационе питания составляет 80—90 г. Беременным следует ограничивать прием жиров с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот и заменять жирами с преимущественным содержанием полиненасыщенных жирных кислот, которые являются предшественниками синтеза эндогенных простагландинов. В связи с этим включают в рацион питания до 40 мл растительного масла. |
|
||
|
||
При выявлении ФПН беременную необходимо сразу госпитализировать в стационар для углубленного обследования и лечения. Исключение могут составлять беременные с компенсированной формой ФПН при условии, что начатое лечение дает положительный эффект и имеются необходимые условия для динамического клинического и инструментального контроля за характером течения беременности и эффективностью проводимой терапии. Ведущее место в проведении лечебных мероприятий занимает терапия основного вида патологии, при которой возникла ФПН. В настоящее время не представляется возможным полностью устранить* возникшие при ФПН морфофункциональные изменения в системе мать—плацента—плод. Применяемые средства терапии могут способствовать стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до возможного оптимального срока родоразрешения. Учитывая многообразие факторов, приводящих к развитию ФПН, терапия этого осложнения должна носить комплексный характер и патогенетическую направленность. Цель лечения ФПН: • оптимизация гомеостаза; • поддержание компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать—плацента—плод, обеспечивающих возможность пролонгирования беременности; • подготовка к родоразрешению в оптимальные сроки. Терапия ФПН должна быть направлена на: • улучшение МПК и ФПК; • интенсификацию газообмена; |
|
||
|
||
Соблюдая принцип преемственности на различных этапах ведения беременных с ФПН (обследование—профилактика и терапия—динамический контроль—родоразрешение) целесообразно использовать определенный алгоритм, исходя из степени выраженности осложнения, подтвержденной результатами комплексной диагностики. На основании данных, полученных с помощью ультразвукового исследования, кардиотокографии (с использованием предложенных шкал балльной оценки результатов диагностики) и кардиоинтервалографии ниже предлагается алгоритм ведения беременных с различными формами ФПН или входящих в группу риска по развитию этой патологии. При выявлении признаков компенсированной формы ФПН возможно амбулаторное ведение беременных в том случае, если проводимая терапия эффективна и имеются необходимые условия для выполнения динамической комплексной диагностики. Если на момент первичной диагностики срок беременности составляет менее 32 нед, она ограничивается эхографическим исследованием и допплерографией. В более поздний срок комплексное обследование следует дополнить КТГ и КИГ. При нарастании тяжести ФПН интервалы между исследованиями сокращаются и увеличивается спектр используемых методик. |
|
||
|
||
Вегетативная нервная система осуществляет координирующую функцию в деятельности организма и обеспечивает реализацию различных компенсаторно-приспособительных реакций, в том числе и адекватный уровень адаптационных процессов в фето-плацентарной системе при беременности и в родах. В составе вегетативно-нервной системы выделяют симпатическую и парасимпатическую части. Симпатическая часть обеспечивает адаптацию организма к изменяющимся условиям существования, а парасимпатическая способствует восстановлению нарушенного равновесия. Гуморальная регуляция функций организма дополняет и продлевает во времени эффекты нервной регуляции и реализуется при помощи симпатических и парасимпатических медиаторов, кислотных метаболитов, моноаминов (серотонин, гистамин), сосудоактивных полипептидов (брадикинин, ан-гиотензин), газов крови и т. д. Баланс симпатической и парасимпатической частей обеспечивает типологические свойства системного и местного (маточного) кровообращения, а также влияет на реологические свойства крови, так как на поверхности тромбоцитов локализуются адрено-, холино-, гистамино- и серотонинореактивные рецепторные структуры. Существует мнение, что в обычных условиях при действии слабых раздражителей оптимальной является вагусная регуляция, а стрессовая ситуация приводит к активации симпатической системы, обеспечивающей интенсификацию энергетических процессов. Однако этот механизм регуляции энергетически "расточителен" и не может быть реализован в течение длительного периода без отрицательных последствий. |
|
||
|
||
В настоящее время неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода во время беременности и в родах является кардиотокография (КТГ). Мониторное наблюдение за сердечной деятельностью плода значительно расширяет возможности анте- и интранатальной диагностики, позволяет эффективно решать вопросы рациональной тактики ведения беременности и родов и тем самым снижать показатели перинатальной заболеваемости и смертности. КТГ помогает также выявлять ранние признаки "страдания" плода, не применяя трудоемких биохимических и гормональных исследований. КТГ представляет собой метод функциональной оценки состояния плода на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. При беременности используют наружную (непрямую) КТГ. Сердечную деятельность плода регистрируют специальным ультразвуковым датчиком с частотой 1,5—2,0 мГц, работа которого основана на эффекте Допплера. Электронная система кардиомонитбра преобразует зарегистрированные изменения интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода. Изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) фиксируются прибором в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения на бумажной ленте. |
|
||
|
||
Применение в антенатальной диагностике ультразвуковой аппаратуры, работа которой основана на эффекте Допплера, позволяет изучать состояние маточно-плацентарного, фетоплацентарного и плодового кровотока. Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдений за состоянием кровообращения в системе мать—плацента—плод после 18 нед беременности, так как к этому времени завершается вторая волна инвазии цитотро-фобласта. Наиболее часто при допплерографии оценивают соотношение между максимальной систолической скоростью кровотока, отражающей сократительную функцию сердца и эластичность стенок сосуда, и конечной диастолической скоростью кровотока, которая зависит от степени сопротивления периферического сосудистого русла. Для качественного анализа состояния кровотока вычисляют индексы сосудистого сопротивления: • систолодиастолическое отношение (СДО); • индекс резистентности (ИР); • пульсационный индекс (ПИ). В отечественной практике одним из наиболее популярных является СДО. Зарубежные исследователи чаще используют ИР, который позволяет математически более тонко оценить качественные изменения гемодинамики. Кроме качественного анализа кровотока, возможно определение количественных показателей, таких как абсолютная скорость движения крови в сосуде или объемная скорость кровотока. |
|
||
|
||
С помощью эхографии проводят фетометрию, т. е. определяют размеры плода или его отдельных частей. При этом измеряют следующие параметры: • бипариетальный размер (БПР) и лобно-затылочный размер (ЛЗР) головки плода; • продольный и поперечный размеры живота плода; • длину плечевой и бедренной кости плода. Фотометрические параметры используют для диагностики формы ЗВУР. Эхографическим признаком симметричной формы ЗВУР является пропорциональное уменьшение фетометрических параметров до уровня ниже индивидуальных колебаний для данного срока беременности. Важным условием для диагностики этой формы ЗВУР плода является знание истинного срока беременности. Если срок беременности точно не известен, следует проводить динамическое эхографическое исследование с интервалом в 2 нед для оценки темпов роста плода. При симметричной форме ЗВУР соотношение длины бедренной кости к окружности живота и окружности головы к окружности живота остаются в пределах нормативных индивидуальных колебаний. Для дифференциальной диагностики симметричной формы ЗВУР с конституциональной особенностью развития плода, которое получило определение "плод с малой массой для данного срока беременности", проводят динамическое наблюдение для определения темпов роста плода. |
|
||
|
||
Клинические признаки ФПН при гестозе хорошо известны. Это угроза преждевременных родов, задержка внутриутробного роста плода (ЗВУР), гипоксия или сочетание вышеперечисленных факторов. Чаще всего это признаки хронической ФПН. Наиболее яркое проявление острой ФПН — гипоксия плода, которая развивается в связи с нарушением дыхательной и транспортной функции плаценты. Степень тяжести состояния плода зависит от величины пораженного участка плаценты. Выключение из кровообращения более '/3 площади плаценты представляет опасность для жизни плода. Типичная клиническая картина острой ФПН наблюдается при преждевременной отслойке плаценты. Клиническая картина хронической ФПН проявляется нарушением основных функций плаценты. Для гестоза наиболее типичен этот вариант ФПН. Об изменении дыхательной функции плаценты свидетельствуют в основном симптомы гипоксии плода. При этом вначале беременная обращает внимание на повышенную (беспорядочную) двигательную активость плода, затем на ее уменьшение или полное отсутствие. Наиболее характерным признаком хронической ФПН является задержка внутриутробного развития плода. Частота ЗВУР составляет от 3 до 24 % при доношенной беременности и от 18 до 24 % — при недоношенной [Демидов В. Н., Розенфельд Б. Е., 1995]. Клиническим проявлением ЗВУР плода является уменьшение размеров живота беременной (окружность живота, высота стояния дна матки) по сравнению с нормативными показателями, характерными для данного срока беременности. Различают две формы ЗВУР: симметричную и асимметричную в зависимости от этиологии, времени возникновения и степени изменения состояния плода. |
|
||
|
||
С учетом времени начала по отношению к срокам формирования плаценты выделяют первичную и вторичную ФПН [Федорова М. В., Калашникова Е. П., 1986; Милованов А. П., 1999]. Первичная ФПН развивается в ранние сроки беременности (до 16 нед) в период имплантации, на ранних этапах развития плаценты и эмбриогенеза, под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных факторов, воздействия окружающей среды и др. Повреждающие факторы воздействуют на развивающийся эмбрион и незрелую плаценту. На формирование первичной ФПН оказывают влияние предшествующие настоящей беременности нейроэндокрин-ные нарушения, недостаточность децидуальных изменений, воспалительные и инфекционные заболевания. В качестве начального звена в развитии первичной ФПН чаще всего выступают недостаточность инвазии цитотрофо-бласта, нарушение МПК, некоторые варианты незрелости ворсин. Возникает неполноценность васкуляризации и развития хориального дерева, отставание в формировании котиледонов, что приводит к снижению функциональной способности плаценты. Дальнейшее развитие беременности характеризуется замедлением созревания ворсин, задержкой и диссоциацией в их развитии. Из-за наличия незрелых терминальных ворсин осуществляется неполноценный метаболизм и снижается синтез гормонов. |
|
||
|
||
На примере гестоза как одного из наиболее распространенных и типичных этиологических факторов ФПН целесообразно рассмотреть патоморфологические изменения, происходящие в плаценте при данном осложнении. Патоморфологическая картина плаценты, которая выявляется при гестозе и характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями, нарушением МПК и ФПК, изменением проницаемости стромы ворсин, признаками нарушения созревания ворсин и др., отмечается также и при многих других соматических заболеваниях и акушерских осложнениях, сопровождающихся развитием ФПН. При этом выраженность патологических изменений зависит от степени тяжести и длительности течения осложнения и характера компенсаторно-приспособительных реакций. Как правило, развитие гестоза сопровождается снижением органометрических параметров плаценты (масса, объем, площадь материнской поверхности), что свидетельствует о нарушении ее компенсаторных возможностей. Уменьшение массы плаценты обусловливает прежде всего нарушение белковооб-разовательной функции. Плацента при гестозе часто приобретает неправильную форму. Возможно появление дополнительных долей различного размера. Отмечается неравномерная величина и толщина котиледонов. Чаще, чем в норме, встречается эксцентричное или обол очечное прикрепление пуповины. При нарастании степени тяжести гестоза пуповина часто бывает уплощена. Количество вартонова студня уменьшается, теряется эластичность пуповины, уплотняются стенки сосу,дов, обнаруживаются ложные узлы, представляющие собой варикозно расширенные вены. |