|
||
|
||
В развитии фетоплацентарной недостаточности (ФПН) при гестозе имеют место несколько взаимосвязанных патогенетических факторов: недостаточность инвазии цитотрофобласта; патологическое изменение маточно-плацентарного кровообращения; снижение фетоплацентарного кровотока; незрелость ворсинчатого дерева; снижение компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать—плацента—плод; • поражение плацентарного барьера с нарушением его проницаемости. Морфогенез плаценты во многом зависит от развития маточно-плацентарного кровотока (МПК). Согласно данным морфологических исследований [Милова-нов А. П., 1999; Pijnenborg R. et al., 1990] с 16—18-го дня после имплантации плодного яйца происходит процесс инвазии интерстициалъного цитотрофобласта. На 5—6-й неделе (первая волна инвазии цитотрофобласта) процессы инвазии приобретают интенсивный характер с появлением клеток внутри-сосудистого цитотрофобласта в просвете эндометриалъных сегментов спиральных артерий. Первая волна инвазии цитотрофобласта способствует расширению и вскрытию спиральных артерий в межворсинчатое пространство, что обеспечивает начало и прирост МПК. К исходу 10-й недели на всей площади decidua basalis образуется система зияющих маточно-плацентарных артерий с широким просветом и постоянным кровотоком. Первая волна инвазии цитотрофобласта происходит в 6—8 нед. |
|
||
|
||
Хотя диагностика ДВС-синдрома не представляет особых трудностей и четко документируется как клиническими, так и лабораторными признаками, его распознавание бывает запоздалым, чаще в фазе развития тяжелого кровотечения и несвертываемости крови. Необходимо четко осознавать ситуацию, когда с большой Долей вероятности возможно развитие этого синдрома. Для клинициста диагностика этого синдрома носит ситуа* ционный характер, т. е. базируется на знании патологических процессов, которые неизбежно приводят к развитию ДВС-» синдрома. ,, Классическим примером является гестпоз, который начина* ется с синдрома гиперкоагуляции и при дальнейшем его тече-Л нии нередко переходит в хронический (тяжелый гестоз), подо^ стрый (преэклампсия), острый и молниеносный (эклампсия) ДВС-синдром. Комплекс доступных лабораторных тестов подтверждает установленный диагноз и позволяет уточнить тяжесть и фазу развития ДВС-синдрома, определить, с каким из его вариантов мы имеем дело. Из этих показателей наиболее важными являются следующие: ▲ Визуальное определение в плазме больной большого количества мелких сгустков и агрегантов клеток крови — характерный признак расслоения крови. ▲ Тромбоцитопения потребления (постепенное, но неуклонное снижение количества тромбоцитов в процессе про-грессирования гестоза). |
|
||
|
||
Имеются временные различия в патогенезе развития ДВС-синдрома. Острота, следовательно, выраженность ДВС-синдрома, зависит от скорости поступления в кровь и количества активаторов гемостаза — тканевого тромбопластина и подобных ему субстанций. В связи с этим ДВС-синдром классифицируется не только по стадийности (фазности) развития, но и по форме клинического проявления: • молниеносная; • острая; • подострая; • хроническая. В основе этой классификации лежит признак времени — скорость развития и характер клинических проявлений ДВС-синдрома. Молниеносная форма. Чаще всего встречается при акушерской патологии. Это тромбоэмболия легочной артерии или септический шок, которые отличаются стремительно развившейся клинической картиной: падение артериального давления, исчезновение пульса, потеря сознания и чаще всего внезапная смерть. На вскрытии выявляется не только наличие тромба в нижней полой вене, но и картина диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания крови в сочетании с разлитым геморрагическим диатезом и множеством кровоизлияний в жизненно важные органы. Эклампсия — классический пример острой или молниеносной формы ДВС-синдрома. Она всегда неожиданна и оправдывает свое название — молния. К более редким осложнениям относится тромбирование брыжеечной артерии с последующим некрозом петель кишечника (явления "острого живота"). Значительно чаще наблюдается тромбоз подключичной вены или тромбоз венозного катетера. |
|
||
|
||
Развитие ДВС-синдрома претерпевает три стадии: I — гиперкоагуляция; II — коагулопатия потребления; III — гипокоагуляция. Стадии могут протекать в различных временных соотношениях. I и II стадии — длительно, в течение дней, недель. Или, на* против, очень быстро (минуты); III стадия, как правило, развивается внезапно, скачкообразно и довольно быстро. I стадия — гиперкоагуляция — характеризуется: • возрастанием и активизацией сосудисто-тромбоцитарно-го звена; • усилением коагуляционного потенциала крови; • гиперагрегацией тромбоцитов. В крови повышается концентрация тромбина, фибриноген на, увеличивается вязкость крови, повышается гематокритное число. Капилляры, венулы, артериолы заполняются фибрино-выми сгустками. Имеет место гиперстимуляция симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы; персистирующий выброс катехоламинов; нарушение синтеза и баланса простагландинов, обладающих антиагре-гантным, сосудорасширяющим и агрегантным, вазоконстрик-торным действием в пользу последних. Клиническая картина ДВС-синдрома характеризуется ухудшением самочувствия и состояния. Жалобы и симптомы, как правило, носят неспецифический характер: повышенная утомляемость, тревожное настроение, снижение диуреза, неустойчивое артериальное давление (нормальное, сниженное, повышенное), лабильный пульс (тахикардия, брадикардия). |
|
||
|
||
ДВС-синдром развивается при следующей акушерско-гинеко-логической патологии: • длительно текущем, тяжелом гестозе; • массивной кровопотере; • шоке любого происхождения (травматический, геморрагический, инфекционно-токсический и т. д.); • преждевременной отслойке плаценты; • иммуноконфликтной беременности (изосенсибилизация по резус-фактору); • длительном нахождении мертвого плода в матке; • обширных разрывах родовых путей, размозжении шейки матки (ущемление ее между головкой плода и стенками таза); разрывах матки; тяжелой дискоординации родовой деятельности (неадекватная длительная родостимуляция); эмболии околоплодными водами; сепсисе; переливании несовместимых эритроцитов; длительных многочисленных травматичных операциях; злокачественных опухолях органов репродуктивной системы. |
|
||
|
||
Система гемостаза относится к одной из важнейших защитных систем организма, обеспечивающих: • сохранение жидкого состояния крови в системе циркуля-У ции; • регуляцию ее агрегантного состояния (текучести, реологических свойств); • остановку возникшего кровотечения при повреждении стенки сосуда; • ликвидацию (растворение) образовавшегося тромба и восстановление проходимости сосуда; • поддержание гемостаза (постоянство внутренней среды) в самом широком смысле этого слова. И наконец, система гемостаза играет важную роль в иммунологических, воспалительных реакциях, функциональном состоянии микроциркуляции, а также осуществляет ключевую роль в механизмах развития шока, тромбоза, тромбоэмболии, метастазирования при злокачественных опухолях и т. д. Условно различают 4 звена в системе гемостаза: • сосудисто-тромбоцитарное; |
|
||
|
||
Общее представление Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) при гестозе является отражением неспецифической реакции системы гемостаза в ответ на острое иммунное воспаление эндотелия и иммунокомплексное повреждение мембран эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофи-лов и других клеток крови. Неспецифической реакцией он называется потому, что развивается также при тяжелой кровопо-тере, геморрагическом шоке, преждевременной отслойке плаценты, резус-конфликте, сепсисе и других осложнениях беременности. Факторами, запускающими ДВС-синдром, могут быть тканевый тромбопластин, бактериальные эндотоксины, гемол^-зированные эритроциты, протеолитические ферменты, иммунные комплексы антиген—антитело и активированная система комплемента, тяжелая гипоксия, длительно текущая плацентарная недостаточность и т. д. ДВС-синдром — нечто большее, чем только внутрисосудИ-стое свертывание крови. Это: • блокада микроциркуляции рыхлыми массами фибрина и агрегантами клеток крови в почках, печени, легких, надпочечниках; • активация фибринолиза и накопление в крови токсичных продуктов протеолиза (распад белков), что оказывает токсическое действие на систему капилляров; • эндотоксикоз; • развитие полиорганной недостаточности. II ДВС-синдром отражает крайнюю степень развившейся пато-II логии. |
|
||
|
||
При возникновении гестоза первоначально развивается не просто повышение коагуляционных свойств крови, что характерно для второй половины беременности, а гиперкоагуляци-онный синдром. Начальные симптомы гестоза (пастозность голеней, жажда, снижение диуреза, сосудистая дистония, эпизодическая ги-пертензия) совпадают с такими лабораторными признаками, как укорочение времени кровотечения (ВК) и времени свертывания крови (ВСК), тромбирование игл при попытке взятия крови у пациентки, быстрое образование рыхлого сгустка крови в пробирке, повышение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), агрегации тромбоцитов (верхняя граница нормы или чуть выше). Циркулирующие иммунные комплексы большей частью подвергаются разрушению и фагоцитозу. Однако какая-то часть фиксируется на эндотелии сосудистых стенок, мембранах эритроцитов и тромбоцитов. Происходит стимуляция и активация механизмов, направленных на усиление свертывания крови. Но одновременно усиливается активность анти-коагуляционного звена гемостаза. Тромбозы при легком течении гестоза еще отсутствуют. Для гиперкоагуляционного синдрома характерно: • наличие ЦИК, в состав которого входят органоспецифиче-ские антигены плода, антитела матери и активированные компоненты комплемента С1—СЗ; • избыток клеток крови в циркулирующем русле (эритро-цитоз, гипертромбоцитоз), которые являются следствием гемоконцентрации крови на ранних этапах развития гестоза; |
|
||
|
||
Иммунная система в организме человека играет защитную роль. Ее действие направлено на ликвидацию генетически чужеродных биологических структур, способных нарушить го-меостаз. Молекулярное "распознавание", "представление" антигена клеткам иммунной системы (Т- и В-лимфоцитам) оканчивается процессом взаимодействия и уничтожения чужеродного антигена, что составляет сущность иммунологической защиты. Клеточный иммунитет осуществляется с помощью Т-лимфо-цитов. По функциональному предназначению различают 3 основные группы Т-клеток. Тх — хелперы (помощники), которые помогают другим клеткам иммунной системы в генетическом контроле. Эти клетки синтезируют биологически активные вещества — лим-фокины, которые необходимы для иммунологических реакций. Тс — супрессоры (подавляющие). Они как бы снижают интенсивность иммунологического взаимодействия. Основная их роль сводится к прекращению иммунологических реакций. Тк — киллеры (убийцы) разрушают клетки, так как обладают цитотоксическим действием. Т-лимфоциты защищают организм человека от бактерий, вирусов, грибов, опухолевых агентов, чужеродных генов. Начальный этап иммунного ответа начинается с процесса "распознавания" чужеродного антигена. Это осуществляется именно Тх, но это возможно только в комплексе с антигенами комплекса гистосовместимости (HLA). Тх осуществляют важную роль в гуморальном иммунитете, так как стимулируют гуморальный иммунный ответ. Тс выполняют противоположную Тх функцию в гуморальном иммунитете. Активированные Тс подавляют активность Тх, тормозят реакцию гуморального иммунитета. Нарушение функции Тс может привести к отторжению плода как чужеродного трансплантата. |
|
||
|
||
Изменение липидного обмена заключается в повышении со-держания общих липидов, свободных жирных кислот за счет; насыщенных фракций, холестерина; уменьшении образования; эфиров холестерина, ненасыщенных жирных кислот, снижении а-липопротеидов (дислипидемия), а также фосфолипи-дов. Это обусловливает развитие атероматоза артерий (первоначально в плаценте), утолщение стенок сосудов, их плазма-; тическое пропитывание. Активируется ПОЛ, снижается анти-оксидантная защита. Продукты ПОЛ очень токсичны и по-* вреждают мембраны клеток. На нарушение углеводного обмена указывают появление патологических гликемических кривых и изменение спектра ферментов. Повышается или значительно снижается активность индикаторных ферментов, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы. В районах глубокого нарушения микроциркуляции прогрессируют кислородная задолженность, гипоксия, ацидоз. Усугубляются нарушения биосинтеза простагландинов, усиливается адгезия и гиперагрегация тромбоцитов. Нарушение белкового обмена. При физиологической беременности имеет место относительно постоянное коллоидно-осмотическое давление крови, равное 280 мосмоль/кг. У беременных с преэклампсией происходит снижение онкотическо-го давления крови в среднем до 255 мосмоль/кг. Содержание общего белка и альбуминов с увеличением срока нормально протекающей беременности несущественно снижается, удерживаясь на уровне субнормальных величин. |