» Факультетская терапия » Болезни системы крови » УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ (ПЕРИАРТЕРИИТ)
Это системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением артерий мышечного типа среднего и мелкого калибра (артериол, венул, капилляров) и вторичными изменениями органов и систем.
Клинико-морфологические признаки УП могут развиваться при различных ревматических заболеваниях (РА, синдроме Шегрена, смешанной криоглобулинемии), а также при волосато клеточном лейкозе и СПИДе.
Морфология: гистологически отмечается воспалительная клеточная инфильтрация и фибринозный некроз адвентиции, медии и эндотелия (т.е. некротизирующий панартериит). В активной стадии заболевания в составе клеточного инфильтрата преобладают нейтрофилы, потом появляются мононуклеарные клетки, небольшое количество эозинофилов. Потом развивается фиброз с разрушением внутренней эластической мембраны. Поражение стенки сосудов приводит также к формированию тромбов, образованию аневризм, частым инфарктам органов. Характерной морфологической особенностью УП является четкообразные утолщения пораженных артерий (обусловившие название болезни), обнаруживаются чаще всего в сосудах почек, сердца, ЦНС, органов брюшной полости.
Этиология окончательно не выяснена. Обсуждается роль вируса гепатита В. Предрасполагающие факторы – перенесенные инфекции, интоксикации, введение вакцины, сывороток, прием лекарств, переохлаждение, инсоляция.
Патогенез сводится к гиперергическим реакциям организма в ответ на этиологические факторы и появлением антинейтрофильных цитоплазматических антител, о чем мы говорили раньше, обсуждая патогенез СВ.
Клиника УП наиболее часто встречается в среднем возрасте, в 2-3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Четкой наследственной предрасположенности не прослеживается.
Общие проявления
1. лихорадка – у 80% больных, различного типа;
2. похудание, вплоть до прогрессирующей кахексии; слабость, адинамия.
I. Поражение почек (у 70-90%). При классическом УП наблюдается реже, чем при микроскопическом полиартериите и гранулематозе Вегенера и связано с сосудистой нефропатией, а не с поражением клубочков (без развития гломерулонефрита) и характеризующееся умеренной протеинурией, микрогематурией, лейкоцитурией. Описано развитие инфаркта почек вследствие тромбоза почечной артерии (как правило, безболевого), нефротический синдром (НС) с острой почечной недостаточностью, отеками, гематурией (напоминает острый гломерулонефрит). У некоторых больных отмечается АГ, которая иногда является ранним признаком болезни. По данным допплеровского исследования изменения в почечных сосудах выявляются у 60% больных, у половины из которых есть стенозы. К редким клиническим проявлениям относится разрыв аневризмы почечных сосудов, ведущий к образованию околопочечных гематом. Прогностически неблагоприятно развитие синдромов злокачественной гипертензии и НС, отличающейся быстрым прогрессированием с развитием почечной недостаточности и плохой переносимостью активной терапии глюкокортикостероидов (ГКС). Поражение почек является наиболее частой причиной смерти больных.
II. Поражение нервной системы: периферическая нейропатия встречается у 50-70% больных и относится к числу ранних признаков УП. Верхние и нижние конечности вовлекаются с одинаковой частотой. Синдромы: боли, парестезии, затем двигательные нарушения, часто наблюдается развитие множественных мононевритов. Поражение ЦНС наблюдается реже (25%) и характеризуется судорогами, инфарктами мозга или инсультом (в т.ч. геморрагическим), психозами, головными болями, эпилептиформными припадками, в связи с тромбозами внутричерепных сосудов, разрывами аневризм. Поражение ЦНС – вторая причина смерти больных УП. При исследовании глазного дна выявляются аневризмы артерий, периваскулярные инфильтраты, тромбозы центральной артерии сетчатки. Наиболее частая симптоматика – гипертоническая ретинопатия. Поражение глаз может быть одним из ранних симптомов болезни.
III. Абдоминальный синдром: наблюдается почти у половины больных. Характерным признаком УП являются боли в животе, обусловленные ишемией кишечника, тошнотой, рвотой, может быть картина острого живота с явлениями перитонита, острого холецистита или аппендицита. Диффузные боли в животе в сочетании с меленой могут быть связаны с тромбозом мезентериальных сосудов, ведущих к развитию некроза и перфорации кишечника. Частым признаком является поражение печени, проявляющееся гепатомегалией, изменением печеночных функциональных тестов, повышенной щелочной фосфотазой, желтухой. Описаны развитие инфаркта печени, разрыв внутрипеченочных сосудов, кист в поджелудочной железе, панкреонекроза.
Поражение костно-мышечной системы наблюдается у 50-60% больных и связаны с ишемией поперечно-полосатой мускулатуры, наиболее часто локализуется в икроножных мышцах и предшествует развитию нейропатии. Полиарталгии встречаются у половины больных. Артриты у 25% больных, как правило, транзиторные, недеформирующие (чаще голеностопные, коленные, плечевые, локтевые, лучезапястные, реже мелкие суставы кистей и стоп). Иногда дебют УП напоминает РА.
Поражение сердца может быть у большинства больных из-за развития коронаритов. Но яркие клинические признаки не обнаруживаются, и ишемические явления выявляются случайно. Могут быть приступы стенокардии, инфаркт миокарда (ИМ) (чаще мелкоочаговый без четкого болевого синдрома), нарушения ритма, ХСН. Поражение сердца является 3 причиной смерти больных, АГ носит симптоматический характер.
Поражение кожи может быть первым проявлением болезни и включает пальпируемую пурпуру, наличие узелков (аневризматическое расширение артерий) по ходу сосудисто-нервных стволов голеней, предплечий, бедер, сетчатое ливедо (ветвистое изменение рисунка кожи на конечностях и туловище), инфаркты кожи, ишемические изменения дистальных фаланговых канальцев из-за поражения периферических артерий.
Поражение эндокринной системы – поражение яичек (орхит, эпидидимит) встречается у 80% больных (по данной биопсии) чаще на фоне инфицирования вирусом гепатита В.
Поражение легких – в отличие от синдрома Чарга-Стросса и гранулематоза Вегенера
при классическом УП поражение легких наблюдается довольно редко (менее 15%) и связано с развитием легочного васкулита или интерстициальной пневмонии.
Данные лабораторных исследований - специфические маркеры УП отсутствуют. Обычно выявляется увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипертромбоцитоз, умеренная нормохромная анемия. Выраженная анемия обычно связана или с уремией, или с кровотечением.
При поражении почек: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия;
БАК: повышение уровня λ2 и g-глобулинов, острофазовых показателей.
Антиген гепатита В выявляется в сыворотке крови у 10-54% больных. Изредка РФ, АНФ имеет низкие титры.

Диагностические критерии УП [Liqhfoot R.W., et al., 1990].
1. Похудание > 4 кг, не связанное с особенностями питания.
2. Сетчатое ливедо.
3. Болезненность в яичках.
4. Миалгии: слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей.
5. Мононеврит или полинейропатия.
6. Артериальная гипертензия (диастолическое АД > 90 мм.рт.ст.).
7. Повышение уровня мочевины > 14,4 ммоль/л или креатинина > 133 ммоль/л.
8. Наличие поверхностного антигена вируса гепатита В или антител к нему в сыворотке крови.
9. Артериографические изменения: аневризмы или окклюзии висцеральных артерий при ангиографии, не связанные с атеросклерозом и другими заболеваниями.
10. Гистологические изменения: биопсия мелких и средних артерий: гранулоцитарная и мононуклеарноклеточная инфильтрация стенки сосуда при морфологическом исследовании.
Наличие 3 и более критериев позволяет поставить диагноз УП.
Дифференциальная диагностика – УП должен исключаться у всех больных с лихорадкой, проливными потами, похуданием, недомоганием и признаками системности органного поражения:
I. Инфекционный эндокардит (поражения кожи, гломерулонефрит).
II. Злокачественные опухоли (лихорадка, похудание, слабость, поражения кожи).
III. Лаймская болезнь (периферическая нейропатия, поражения кожи).
IV. Инфекции: стафилококковая, гонококковая эмболия кожи.
V. Другие системные васкулиты, ДБСТ.
Кожно-тромбангиитический вариант УП – без висцеритов, а морфологические изменения кожи соответствует таковым при классическом УП:
1) Узелки – аневризмы артерий при пальпации. Чаще располагаются по ходу сосудистого пучка на конечностях, но могут быть и в других областях – от горошины до множественных плотных образований, сливающихся в конгломераты или образующих своеобразные сосудистые муфты. Кожа над ними гиперемирована, резко болезненна при пальпации, бывают 4-6 недель, затем исчезают. Может долго сохраняться пигментация кожи. Узелковые образования встречаются у 15-30% больных УП и часто рецидивируют.
2) Ливедо (синдром стаза) чаще в детском возрасте, у взрослых (4-6%). Участки пораженной кожи имеют багрово-цианотичную окраску, напоминают по форме сеть или ветви дерева – livedo reticularis. Чаще локализуются на конечностях, могут быть на ягодицах, коже живота, груди, может быть сочетание кожных узелков и ливедо, причем эти образования склонны к развитию некрозов и язв. Может быть повышение температуры, миалгии, слабость, потливость, снижение массы тела. В крови лейкоцитоз, увеличенное СОЭ, диспротеинемия, иногда анемия.
Прогноз – 5-летняя выживаемость не леченных больных в среднем составляет 30-35%, а при адекватном лечении 60-80%.


Печать