» Факультетская терапия » Болезни системы крови » Заболевания внутренних органов у раненых
Современная огнестрельная травма характеризуется множественностью, обширностью и глубиной повреждения тканей. Высокая скорость полета ранящего снаряда приводит к внутритканевому взрыву с мощной, болевой импульсацией, приводящей к значительным нарушениям в деятельности центральной нервной системы и последующим сдвигом в функции нейро-эндокринной, нейро-гуморальной, иммунно-биологической и других системах организма. Клинически эти сдвиги проявляются в виде синдромов шока, коллапса, комы, анемии, токсемии, раневой инфекции и т.п. Все это во многом определяет частоту и тяжесть внутриорганной патологии.
Обобщение опыта оказания терапевтической помощи раненым в условиях горно-пустынной местности в Афганистане позволяет внести некоторые уточнения и дополнения. Изменения внутренних органов и систем, развивающиеся в различные периоды лечения, были выявлены у 28,9% раненых. При анализе было выявлено, что преобладали ранения нижних (35,4%) и верхних (17,1%) конечностей, политравма (21,1%), затем шли ранения груди (8,6%), живота (7,0%) и головы (6,5%). Реже встречались ранения таза и тазовых органов (2,9%), шеи и позвоночника (1,4%).
Висцеральная патология чаще встречалась у раненых с проникающими ранениями, а также при повреждении длинных трубчатых костей и крупных суставов.
О тяжести ранения можно судить по наличию шока (у 42,1% раненых), частоте посттравматических синдромов (раневая инфекция и гнойно-резорбтивная лихорадка были в 18,8% случаев), величине кровопотери (более 1 л. у 36,8% раненых) и исходам (летальность 7,8%). Сроки первичной хирургической обработки раны (до 4 час.- 56%; 4-12 час- 29,5%; 12-24 час- 9,6%) свидетельствуют о своевременном оказании раненым помощи. У большинства раненых (73%) отмечалось пониженное питание.
Длительность висцеральных осложнений в среднем для различных групп заболеваний колебалась в пределах 16,8 – 21,8 суток, а для системы крови 50 суток. Однако висцеральные осложнения разрешались только в 51,9% случаев, а нередко сохранялись длительное время и к моменту выписки из госпиталя раненые полностью не излечивались.
Наиболее часто заболевания внутренних органов выявлялись у раненых в голову, шею, позвоночник, при проникающих ранениях живота.
Так, при ранениях головы частота заболеваний органов дыхания и кровообращения была наибольшей в сравнении с другими ранениями и в 2-3 раза превышала частоту по группе раненых в целом. Это согласуется с данными Н.С.Молчанова (1951), который упоминает о частых кровоизлияниях в легкое, застойном полнокровии и даже отеке легких при черепных ранениях, а также возникновении при этом пневмоний в 17,5% случаев. Почечная патология наиболее часто встречалась при ранениях шеи и позвоночника. Эти данные отличаются от того, что имело место в ВОВ, когда нарушения органов мочевыделения преобладали при ранениях нижних конечностей с повреждением костей и крупных суставов.
Таким образом, частота висцеральной патологии у раненых определяется характером и локализацией раны. Среди заболеваний внутренних органов у раненых наибольшее внимание привлекают болезни органов дыхания, кровообращения и мочевыделения.
В группе легочных осложнений, встречающихся у 15% раненых с висцеральной патологией, ведущее место занимают пневмонии (10,8%). Частота пневмоний зависела от локализации ранения:
- у раненых в голову частота их составила - 26%
- у раненых в позвоночник - 20,4%
- у раненых в грудь - 22,3%
- у раненых в живот - 32,6%
- у раненых в таз - 7,2%
- у раненых в конечности - 0,6-0,7%.

Клинические проявления пневмоний у раненых имели свои особенности в зависимости от тяжести и локализации ранения.
Первичные пневмонии отмечены в 18,4% случаев. Они развивались при ранениях грудной клетки в первые 3-5 уток после травмы, проявлялись нарастанием легочно-сердечной недостаточности, дальнейшим повышением температуры тела, ознобами, цианозом, одышкой. В зоне поражения отмечалось ослабление дыхания, крепитирующие хрипы. Решающим в диагностике являлось рентгенологическое исследование в динамике. Среди вторичных пневмоний наиболее часто возникали гипостатические, которые развивались на второй-третьей неделе, чаще у раненых в живот, череп, позвоночник. Они локализовались преимущественно в нижне-задних сегментах легких, имели скудную симптоматику, затяжное рецидивирующее течение.
Токсико-септические пневмонии возникали в конце 1-го – начале 2-го месяца у раненых в живот или при торакоабдоминальных ранениях, политравме, и осложненных остеомиелитом ранениях трубчатых костей. Они развивались, как правило, после неоднократных оперативных вмешательств, при длительной гнойно-резорбтивной лихорадке и сепсисе у раненых с признаками глубокого нарушения белкового обмена, истощения иммунитета. Диагностика этих пневмоний всегда затруднена в связи с общим тяжелым состоянием раненого.
Аспирационно-ателектатические пневмонии наблюдались реже, обычно у раненых в череп или челюстно-лицевых ранениях на 3-7 сутки. Они локализовались в нижних отделах легких, проявлялись выраженной клиникой по типу крупозной пневмонии с частым абсцедированием.
Средние сроки выявления легочной патологии составили 7,7+0,7 суток, длительность течения 16,8+1,3 суток.
Особое место занимает баротравма внутренних органов, возникающая при минно-взрывных повреждениях; при этом развивается острая эмфизема легки, множественные кровоизлияния в легкие; а также нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, вследствие ушиба и сотрясения сердца.
Изменения сердечно-сосудистой системы наблюдались у 10,1% раненых. Наиболее распространенными были миокардиодистрофии, которые чаще регистрировались при проникающих ранениях в грудь и живот, ранениях в череп, шею и позвоночник. Они возникали у тяжелораненых на фоне анемии, гипопротеинемии, гипокалиемии в конце первой-начале второй недели. В более поздние сроки выявлялись после повторных операций, наркоза, развития тяжелых гнойных осложнений. Миокардиодистрофия проявлялась следующими симптомами: одышкой (66,7%), тахикардией (62,5%), приглушением тонов сердца (67,2%), систолическим шумом на верхушке и точке Боткина (50%), аритмичным пульсом (22,2%). Диагноз заболевания устанавливался после регистрации ЭКГ (нарушение фазы реполиризации желудочков, изредка - нарушение ритма).
Среди воспалительных заболеваний сердца, возникающих в поздний период травмы, на фоне инфекционных осложнений (гнойного перитонита, остеомиелита, эмпиемы плевры) первое место занимает миокардит. Он наблюдался чаще при торакоабдоминальных ранениях, политравме, у раненых в череп и таз. Диагностика его затруднена тяжелым общим состоянием раненого. Существенным в диагностике миокардита является развитие сердечной недостаточности со стойко выраженной тахикардией, возникновением аритмий, расширением границ сердца и соответствующих изменений ЭКГ. Средняя продолжительность болезней кровообращения у раненых 21,8+1,4 суток, однако в 25% случаев длительность течения более 30 суток.
Изменения со стороны органов мочевыделения наблюдались у трети раненых с висцеральной патологией. Они выявлялись в первую неделю после ранения, главным образом при исследовании мочи. Инфекционно-токсическая нефропатия отмечалась у 22,8% раненых, а шоковая почка у 3,3%. Инфекционно-токсическая нефропатия характеризовалась умеренно выраженными изменениями функции почек, доброкачественным течением и полной обратимостью процесса в относительно короткий срок (3-4 недели). В моче с большим постоянством обнаруживали белок (до 1 г\л), в осадке – цилиндры, единичные эритроциты.
Острый диффузный гломерулонефрит и пиелонефрит встречались относительно редко (3,5% случаев). Это значительно реже, чем в период ВОВ, когда заболевания различными формами нефрита составили47,1%, а пиелонефритом – 15,4% всех заболеваний почек у раненых.
Длительность течения почечной патологии в среднем составила 21,6+1,3 суток, а в единичных случаях превышала срок заживления раны.
Изменения системы крови у раненых выявлялись в 95,9% . В 93,3% случаев отмечалась постгеморрагическая анемия. По данным ВОВ, восстановление анемии происходило к началу второго месяца, в ДРА в среднем 52+1,2 суток , у 28,8% более 2-х месяцев.
Пневмонии среди умерших отмечались в 64,4%, воспалительные заболевания сердца в 12%, острые язвы желудка в 5,3%.


Печать