Медицинская библиотека » Факультетская терапия » Болезни системы крови » Возможности объективизации диагноза при НЦД
Попытки объективной диагностики в прошлом были связаны с выявлением нарушений вегетатики. Так, в свое время прекрасный клиницист академик Б.Е. Вотчал рекомендовал почувствовать вегетативные нарушения при рукопожатиях, обращая внимание на влажные, сухие, горячие и холодные ладони пациента.
Для того, чтобы распознать объективно данное заболевание, необходимо обязательно применить динамическое обследование, иначе реактивность охарактеризовать невозможно. Далее мы переходим к перечню возможных диагностических путей, которые представлены в виде табл. 2.
Мы начнем с самого простого и доступного метода – определения добавочного артериального давления. Напомним, что АД, измеренное в обычной рабочей обстановке, в офисе, носит название «случайного» АД. Измерение же АД после пробуждения или после отдыха при максимальном ограничении физических раздражителей позволяет определить «базальное» АД. Разница между «случайным» и «базальным» давлением обозначается как добавочное давление. Наша сотрудница Р.А. Новикова, изучая данные 409 пациентов, наибольшее добавочное давление выявила именно в группе гиперреакторов. Базальное АД определялось после 15-минутного отдыха, а затем в течение 5 минут. Этот метод, простой и доступный, выявляет как бы эквивалент «гипертензии белых халатов».
Холодовая проба достаточно проста и широко применяется. В качестве стандартного холодового раздражителя применяется металлический резервуар, наполненный тающим льдом. Резервуар прикладывают к ладони левой кисти на 1 минуту. Анализ эффекта производится с помощью динамики АД, метода реографии (продольная реовазограмма), с помощью анализа сердечного ритма (вегетативный показатель сердечного ритма – ВПР).
Велоэргометрия может применяться с оценкой динамики сердечного ритма, контролируя продолжительность возврата к исходному уровню.
Психоэмоциональная проба может осуществляться при провоцирующих воздействиях в виде токового (постоянный ток прямоугольный индекс 2 mА в течение 2 с) или звукового воздействия (1000 герц, 60 децибел, в течение 3 секунд, фоностимулятор на расстоянии 3 м от пациента). В качестве анализируемого параметра используется кожно-гальванический рефлекс (КГР), при анализе которого определяют время регулирования (ВР), частоту пересечения изолинии кривой реакции.
Информационная проба, упоминавшаяся выше и описанная нами ранее, проводится с предъявлением информации 5,4 бит/c в течение 5 минут. При этом регистрируется автоматически число ошибок, а также динамика показателей АД, ЭКГ, реоэнцефалограммы и центральной гемодинамики.
Широко известен также арифметический счет в уме в течение 3 минут (например, счет от 17 до 1003, прибавляя по 17) с контролем АД и ЭКГ. Также применяется сложение двухзначных цифр, составленных наугад, в течение 3 минут. Правда, выполнение этих тестов нуждается в достаточной мотивации, требует определенного уровня знаний. Выше уже описывалась методика tilt-тестирования для распознавания гипотонического варианта НЦД.
В приведенной сводной таблице продемонстрирована возможность распознавания НЦД не путем отрицания (негативный диагноз), а с помощью объективных инструментальных показателей, доступных в большинстве лечебно-профилактических учреждений.
Одновременно можно упомянуть и возможность определения показателей чувствительности у больных НЦД. На возможность и целесообразность этого определения указывал ранее Д.Д. Плетнев. Многие авторы описывали высокие показатели чувствительности у больных НЦД, что в какой-то степени могло влиять на необычайно богатую субъективную картину заболевания.
Могут использоваться:
· проба с гипервентиляцией;
· ортостатическая проба;
· калиевая проба;
· проба с обзиданом и β-адреноблокаторами.
Эхокардиографически может выявляться не резко выраженный пролапс митрального клапана.
Исследование параметров центральной гемодинамики выявляет гиперкинетический тип гемодинамики.
Велоэргометрия у больных НЦД имеет определенные характерные особенности:
· снижение толерантности к физической нагрузке;
· быстрое «неадекватное» возрастание частоты сердечных сокращений более чем на 50% от исходной нагрузки;
· значительное уменьшение исходной негативности зубца Т.

При постановке диагноза НЦД целесообразно использовать критерии, предложенные В.И. Маколкиным и С.А. Аббакумовым (1996).
Диагностические критерии
В 1996 году С.А. Аббакумов и В.И. Маколкин опубликовали «усовершенствованные критерии диагностики НЦД, достоверность которых показана на большом количестве больных с использованием анализа на ЭВМ»
Авторы выделяют 5 групп основных признаков с высокой специфичностью по отношению к НЦД и 5 групп дополнительных признаков.
Основные признаки
1. Своеобразные кардиалгии, свойственные только НЦД или невротическим состояниям.
2. Характерные дыхательные расстройства в виде чувства «кислородного голода», «тоскливых вздохов», тахипноэ, снижение максимальной легочной вентиляции и увеличения остаточного объема.
3. Чрезвычайная лабильность пульса и артериального давления, проявляющаяся спонтанно или в виде неадекватной реакции на эмоциональные факторы, физическую нагрузку, в ортостазе или при форсированном дыхании.
4. Характерные изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в виде слабо отрицательных зубцов Т преимущественно в правых грудных отведениях, деформации зубца Т, наслоения на зубец Т волны U, а также синдрома ранней реполяризации желудочков. Эти изменения ЭКГ регистрируются у 1/3 больных НЦД.
5. Характерная лабильность зубца Т и сегмента ST в процессе выполнения гипервентиляционной и ортостатической проб, что выражается временной инверсией зубца Т и снижением сегмента ST. При наличии исходно отрицательных зубцов Т характерна временная нормализация их во время велоэргометрии, при пробе с калия хлоридом, β-адреноблокаторами.
Чувствительность этого комплекса ЭКГ – тестов составляет 95%, специфичность – 85%.
Дополнительные признаки
1. Кардиальные жалобы и симптомы – тахикардия, признаки гиперкинетического типа кровообращения, брадикардия, экстрасистолическая аритмия.
2. Вегетативно-сосудистые симптомы – вегето-сосудистые кризы, головокружения, головные боли, субфебрилитет, температурные асимметрии, миалгии, гипералгезии.
3. Психоэмоциональный расстройства – чувство тревоги и внутренней дрожи, беспокойство, раздражительность, нарушения сна, кардиофобия.
4. Астенический синдром – слабость, утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, низкое максимальное потребление кислорода и снижение толерантности к физическим нагрузкам.
5. Доброкачественный анамнез без признаков формирования грубой органической патологии сердечно-сосудистой системы, неврологических и психических расстройств.
Достоверным диагноз считается при наличии двух и более основных и не менее двух дополнительных признаков

Практическому врачу полезно знать признаки, абсолютно исключающие диагноз НЦД:

· увеличение размеров сердца (наиболее точно сделать заключение о кардиомегалии можно с помощью эхокардиографии)
· развитие недостаточности кровообращения;
· появление диастолических шумов;
· появление постоянной формы мерцательной аритмии, а также ЭКГ – признаков выраженных органических изменений в миокарде (полной атриовентрикулярной блокады, блокады ножек пучка Гиса) или несомненных признаков ишемии миокарда (горизонтальная депрессия интервала ST на 2 мм и более, зарегистрированная в момент появления боли в области сердца или при велоэргометрическом исследовании);
· наличие лабораторных признаков воспалительного процесса (увеличение СОЭ, биохимический синдром воспаления – высокие уровни в крови λ2 – и γ-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина и др. показателей), появившихся вне связи с какими-либо сопутствующими заболеваниями.
Дифференциальный диагноз
Симптоматика НЦД чрезвычайно многообразна, может имитировать ряд различных заболеваний и часто требует тщательной дифференциальной диагностик.
Приходиться дифференцировать НЦД с:
· ишемической болезнью сердца;
· неревматическим миокардитом;
· диффузным токсическим зобом;
· кардиомиопатией.


Печать