1 этап – исключение патологии околосуставных мягких тканей
(тендовагинит, периартрит, эпикондилит, теносинавит и др.) или костей. Для патологии околосуставных мягких тканей и костей характерными клиническими проявлениями являются: локальная болезненность, спонтанная боль не характерна, пассивные движения сохранены в полном объеме, боль в костях (остеомиелит, абсцесс Броди, миеломная болезнь, остеопороз и др.).
2 этап – выяснение характера поражения опорно-двигательного аппарата:
а) самостоятельное заболевание (артрит, артроз, остеохондропатия, редкие поражения суставов;
б) вторичный суставной синдром.
В диагностике суставного синдрома немаловажное значение отводится подробно собранному анамнезу, включающему:
- возраст, пол, профессию;
- характерные варианты дебютов:
а) острый моноартрит (сепсис, микрокристаллический артрит);
б) мигрирующий артрит (острая ревматическая лихорадка, гонококовый артрит);
в) интермитирующий артрит (подагра, спондилит, псориатический артрит, артрит ассоциированный с кишечной инфекцией);
г) распространяющийся артрит (ревматоидный артрит и др.).
- анализ болевого синдрома:
а) где (локализация, иррадиация, поверхностная или глубокая, локальная или распространенная);
б) когда? (длительность боли, ритм ее в течение суток, наличие светлых промежутков, постоянство боли);
в) почему? (связь с движениями, нагрузкой, погодой, ходьбой по лестнице, без видимых причин);
г) как? (боль сильная, слабая, нарастающая, рецидивирующая).
- перенесенные ранее или имеющиеся в настоящее время заболевания других органов и систем (конъюнктивит, увеит, иридоциклит, уретрит, простатит, цистит, боли в животе, диарея, сыпь на коже, псориатические бляшки, кератодермия и др.);
- семейный анамнез (узелки Гебердена, подагра, спондилит, СКВ, гемохроматоз).
После подробно собранного анамнеза необходимо провести осмотр и физикальное обследование суставов (цвет кожи над пораженными суставами, температура в области суставов, наличие болезненности, припухлости, определения подвижности и деформации суставов).
В заключение второго диагностического этапа проводится оценка функционального состояния внутренних органов. При обнаружении висцеральной патологии уточняют ее связь с патологией суставов. Кроме того, проводятся простейшие лабораторные и инструментальные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение острофазовых показателей, белковых фракций крови; запись электрокардиограммы и рентгенография пораженных и симметричных суставов.
3 этап – установление диагноза заболевания. На заключительном диагностическом этапе определяют:
- ревматоидный фактор;
- уровень мочевой кислоты;
- LE – клетки;
- антитела к ДНК;
- антиген HLA В 27;
- уровень комплемента;
- диагностическая пункция сустава при наличии синовита;
- исследование синовиальной жидкости (вязкость, прозрачность, цвет, характер муцинового сгустка, клеточный состав, ревматоидный фактор, уровень комплемента, рагоциты).
- артроскопия с биопсией синовиальной оболочки и хряща (для исключения туберкулеза, опухоли).
Для артрита при исследовании синовиальной жидкости характерными признаками являются: синовиальная жидкость обладает низкой плотностью, рыхлый муциновый сгусток; количество лейкоцитов более 5х109/л; количество нейтрофилов более 50%. Особая трудность возникает при диагностике моноартрита, который чаще всего встречается при:
- ревматоидном артрите (30%);
- остеоартрозе с реактивным синовитом (10-15%);
- псориатическом артрите;
- анкилозирующем спондилоартрите;
- инфекционных артритах (туберкулезный, гонорейный, сифилитический, гнойный, бруцелеззный);
- реактивных артритах (хламидийный, иерсиниозный, сальмонеллезный, шигеллезный);
- интермитирующем гидрартрозе;
- травматическом синовите.
При моноартрите боль, припухлость, нарушение функции суставов, как правило, неспецифичны. Решающее значение при диагностике моноартрита отводится динамическому наблюдению за больным.
В основе распознавания артрита лежит представление о поражении субхондрального отдела кости, суставного хряща и синовиальной оболочки. Воспаление сильнее всего проявляется в наиболее васкуляризированной части – в синовиальной оболочке; процесс с синовиальной оболочки переходит на хрящ. Отек околосуставных тканей, экссудат в полости сустава могут полностью резорбироваться без последствий. Артриты с такими особенностями воспаления заканчиваются полным восстановлением всех структур. Примером такого рода артритов могут служить артриты ревматического происхождения. К группе эрозивных артритов относятся артриты, характерной особенностью которых является разрушение хряща (альтерация); происходит рубцевание, суставная сумка теряет эластичность, хрящ замещается соединительной тканью с расвитием фиброзного, а затем костного анкилоза. Примером такого артрита может служить ревматоидный артрит. Наиболее доступный и самый важный признак поражения сустава воспалительного происхождения – синовит. Чтобы диагностировать синовит, надо обнаружить припухлость, повышенную чувствительность или болезненность при пальпации и ограничение подвижности сустава. Припухлость сустава (изменение привычной формы сустава, хорошо определяемое при осмотре) может быть вызвано утолщением синовиальной оболочки, выпотом в полость сустава и отечностью периартикулярных тканей. К важным клиническим признакам поражения суставов относятся изменения цвета и температуры над пораженным суставом, крепитация (щелкание или хруст при движении вследствие изменения суставных и внесуставных поверхностей). Выявление при обследовании костных утолщений, вывихов, подвывихов, анкилозов обозначается термином «деформация», что требует уточнения при рентгенологическом обследовании. Ограничение подвижности можно определить по изменению амплитуды движений, свойственных каждому суставу.
При дегенеративных изменениях процесс начинается с хряща. Как физиологический процесс с возрастом уменьшаются тургор хряща, его эластичность. При патологическом течении процесса дегенерации происходит прогрессивное замещение хряща соединительной тканью, суставная поверхность нарушается, изменяется нагрузка на нее, усиливается окостенение за пределами суставной поверхности, что ведет к появлению остеофитов. Синовиальная оболочка, суставная сумка вовлекаются в патологический процесс вторично в виде реактивного синовита.
К этим основным патологическим процессам сводятся почти все формы заболеваний с суставным синдромом (за исключением опухолей). Трудность при постановке диагноза определенной нозологической формы может быть обусловлена частым сочетанием воспалительного и дегенеративного процессов. Степень воспаления можно оценить, как указывалось выше, по данным клинического анализа крови и по неспецифическим тестам, неправильно обозначаемым термином «ревмопробы» (повышение уровня фибриногена, серомукоида, С-реактивного белка, диспротеинемии).
Для постановки диагноза необходимо научиться выделять наиболее значимые симптомы, по которым можно предположить диагноз, подтвердить его или исключить, назначить правильное обследование. Как нами было указано выше, на первом этапе диагностической деятельности все зависит от умения методически выявлять симптомы, группировать их в малые синдромы с привлечением дополнительных методов обследования. Необходимо знать особенности суставного синдрома при отдельных нозологических формах. При этом следует учитывать: пол, возраст, профессию, образ жизни, предшествующее состояние (инфекция, травма, прием лекарств, излишества), наличие признаков нарушенного обмена, состояние кожи, ногтей, ушных раковин и т.д.
Боли в суставе (или суставах) являются самым частым поводом обращения больного к врачу. При исключении травматического артрита решать вопрос о нозологической принадлежности суставного процесса приходится терапевту (ревматологу). Не вызывает затруднений постановка синдромного диагноза артрита. Для постановки нозологического диагноза следует учитывать, как было отмечено ранее, остроту проявления первых признаков артрита, его локализаци. С учетом последовательности вовлечения в процесс следующих групп суставов, особое внимание следует обращать на симметричность поражения суставов.
При поражении суставов нижних конечностей, не симметричным, но с характерным «лестничным» типом прогрессирования (снизу вверх по спирали) следует в первую очередь предположить поражение суставов по типу реактивных артритов, т.е. артритов, связанных с перенесенной урогенитальной или кишечной инфекцией. Для поражения стоп характерна сосискообразная дефигурация пальцев, бурситы, поражение ахиллова сухожилья и апоневроза. Помогает в постановке правильного диагноза развитие артрита у молодых мужчин, реже у женщин, через несколько дней после перенесенной мочеполовой инфекции ввиде уретрита, цистита, простатита или после перенесенного энтероколита. При отсутствии соответствующих данных анамнеза для постановки диагноза болезни (синдрома) Рейтера необходимы исследования мочи с выявлением лейкоцитоурии, консультации уролога или гинеколога. Подтверждает диагноз выявление хламидий в соскобе эпителия мочеиспускательного канала или канала шейки матки. Может быть назначено исследование на наличие ревматоидного фактора – РФ (при болезни Рейтера РФ отсутствует) и исследование на хламидийные антитела сыворотки крови (подтверждение диагноза при титре выше 1:32). Большое значение при постановке диагноза придается наличию в анамнезе конъюнктивита, который для пациента может пройти незамеченным. При вовлечении в воспалительный процесс суставов рук у молодых людей болезнь Рейтера диагностируется на основании связи с перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции.
При развитии артрита в молодом возрасте следует обратить внимание на наличие тонзиллогенной инфекции (после перенесенной ангины). Предварительный диагноз острой ревматической лихорадки, ревматического полиартрита возможет при мигрирующем характере поражения суставов, чаще крупных. Артрит при острой ревматической лихорадке протекает быстро, даже спонтанно или с хорошим эффектом от применения нестероидных противовоспалительных средств. Помогает правильной постановки диагноза симптомокомплекс поражения сердца (изменчивые шумы, симптомы порока сердца). Характерно исчезновение артрита без остаточных изменений. Подтверждают диагноз повышение уровня стрептококковых антител и его динамика.
При отсутствии в анамнезе связи развития суставного синдрома с инфекцией приходится обращать внимание на особенности поражения суставов. При этом следует знать, что особенности клинических проявлений зависят от этапа заболевания: при обнаружении начальных изменений постановка правильного диагноза может быть затруднена, необходимо динамическое наблюдение. При развертывании клинической картины проявления болезни наиболее типичны, при далеко зашедшем процессе диагноз можно поставить по отдельным типичным признакам. Но наиболее важна ранняя диагностика, особенно при таком хроническом, прогрессирующем заболевании, как ревматоидный артрит (РА).
РА относится к группе эрозивных артритов, что требует раннего назначения базисной терапии. Диагностическое значение имеет преимущественно поражение женщин (заболевают в три раза чаще мужчин). Средний возраст начала заболевания – 40 лет, но РА может встречаться во все возрастные периоды. Необходимо обратить внимание, что типичному суставному синдрому может предшествовать довольно типичный продромальный синдром, суставные боли мигрируют, но они отличаются симметричностью. Особенностями являются утреннее обострение, диссоциация интенсивности болей и их объективизация. Можно выявить по анамнезу периодическое повышение температуры, снижение работоспособности, потерю аппетита и снижение массы тела. Для болевого симптома характерны упорство, боли с нарастающей интенсивностью, особенно по утрам, нередко отсутствует эффект от применения различных нестероидных противовоспалительных средств. Помогает в постановке диагноза первичная локализация артрита: поражаются симметрично суставы кисти, излюбленная зона поражения – пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые суставы второго и третьего пальцев. Течение заболевания прогрессирующее с вовлечением все новых суставов. Практически могут поражаться все суставы, но в начальной стадии поражение суставов 1 и 5 пальцев отсутствует («суставы исключения»). Такая же особенность поражения характерна и для артритов стоп. В отличие от РА поражение суставов 1 и 5 пальцев стоп и кистей характерно для реактивных артритов.
При РА, если процесс начинается с периферических отделов конечностей, последовательное вовлечение следующих суставов происходит по направлению к центру (центростремительный путь: кисть, локтевые, плечевые суставы). Типичным для развернутой стадии считается симметричное изменение формы суставов за счет выпота, пролиферации синовиальной оболочки, уплотнения синовиальной капсулы, отечности околосуставных тканей. Если ограничение движений в начальной стадии было обусловлено болевыми ощущениями, то в развернутой стадии – мышечными контрактурами, поражением капсульно-сухожильно-синовиального аппарата. Наиболее характерно ограничение движений локтевого сустава. Несмотря на характерные признаки поражения суставов при РА в диагностических критериях Американской ревматологической ассоциации (1987) первым диагностическим признаком, как видно из представленного слайда, считается выявление у больного утренней скованности не менее 1 часа. Этот симптом следует активно выявлять при расспросе пациента.
При прогрессировании заболевания появляются признаки продуктивных изменений с формированием типичной кисти: отклонение кистей в ульнарную сторону, атрофия межкостных мышц и мышц ладоней, появление типичных деформаций в виде «лебединой шеи», петлеобразного пальца, молоткообразного пальца. Атрофия кожи также является характерным признаком развернутой стадии: кожа ладоней становится наощупь мягкой и нежной, как у ребенка. Для конечной стадии характерно появление анкилозов, что значительно ограничивает подвижность больного, в общем синдроме – преобладание кахексии. Достоверность диагноза увеличивается при обнаружении ревматоидных узелков (тест важный, но не постоянный). Излюбленная локализация узелков (безболезненных образований округлой формы размером 0,5-3,0 см) – разгибательная поверхность в верхней трети предплечья, наружная поверхность проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.
Степень воспаления отражает уровень фибриногена, серомукоида, нарастание диспротеинемии, появление СРБ. Наиболее типичным является значительное и стойкое увеличение СОЭ. Диагностический признак РА – выявление РФ (латекс-тест, реакция Ваалера-Роузе и др.), что дает возможность отнести данный артрит к серопозитивному. Если РФ не выявляется, РА считают серонегативным. В инструментальной диагностике центральное место занимает рентгенография суставов. Особое внимание следует уделить ранним признакам, к которым относится околосуставной остеопороз. Деструктивные изменения суставных поверхностей находят свое отражение в виде краевых дефектов – узур (начиная со 2-й рентгенологической стадии). При 3-й стадии (см. слайд) суставные щели сужены, узуры множественные, а 4-я стадия характеризуется присоединением анкилозов.
Особенностью клинического течения РА является частое его сочетание с поражением почек (амилолидоз). Тяжесть и прогрессирование заболевания зависят от возраста и пола. Симптомы ювенильного ревматоидного артрита с началом заболевания в возрасте до 16 лет отличаются от симптомов классического РА: характерен затяжной или рецидивирующий артрит с поражением крупных суставов без значительного нарушения функции, более благоприятного течения. В пожилом и старческом возрасте заболевание часто начинается с моноартрита, течение болезни быстропрогрессирующее с выраженной и ранней деформацией суставов, снижением массы тела. Но возможно и более доброкачественное течение с благопритным прогнозом. При развитии полиартрита молодых женщин, особенно если заболевание начинается с поражения суставов кистей с выраженным болевым симптомом, небольшими объективными признаками артрита, необходимо проводить дифференциальную диагностику с СКВ. Помощь в диагностике оказывают характерные кожные изменения на открытых участках тела, выпадение волос. Для уточнения показано определение антител к ДНК, антинуклеарного фактора, LE-клеток.
Ввиду высокой распространенности ревматоидного артрита среди всех заболеваний суставов, необходимо выделить критерии исключения РА, диагностические критерии РА, изложить рабочую классификацию РА в соответствии с решением 3-го Всесоюзного съезда ревматологов, 1985г.
Критерии исключения РА
1. Типичная для СКВ сыпь («волчаночная бабочка»)
2. LE-клетки
3. Морфологические признаки узелкового полиартериита
4. Слабость проксимальных отделов мышц, их припухание
5. Клиника острой ревматической лихорадки: мигрирующий артрит, эндокардит, кожные поражения
6. Острый приступ подагры
7. Обнаружение тофусов
8. Микобактерии в синовиальной жидкости или морфологические доказательства суставного туберкулеза
9. Острый инфекционный артрит: инфекционный очаг или связь с инфекционным заболеванием.
10. Болезнь Рейтера: артрит, уретрит, конъюнктивит.
11. Синдром плечо-кисть с ассимметричным поражением, диффузным припуханием руки, с последующей атрофией и развитием контрактур.
12. Гипертрофическая остеоартропатия с симптомами «барабанных. палочек» и «часовых стекол».
13. Нейроартропатия с деструкцией костей и неврологическими нарушениями.
14. Обнаружение в моче гомогентизиновой к-ты.
15. Гистологические доказательства наличия саркоидоза, положительная. проба Квейма.
16. Обнаружение в моче белка Бенс-Джонса или плазматизации костного мозга (миеломная болезнь).
17. Характерные кожные. проявления. узловатой эритемы.
18. Изменения периферической. крови, характерные для лейкоза.
19. Агаммаглобулинемия.
В соответствии с Американской ревматологической ассоциацией, 1987г. выделяют следующие диагностические критерии РА:
1. Утренняя скованность, продолжающаяся не менее часа.
2. Артрит не менее чем в 3-х суставных областях.
3. Артрит суставов кисти (лучазапястных, пястнофаланговых или проксимальных межфаланговых).
4. Симметричность артрита.
5. Ревматоидные узелки.
6. Ревматоидный фактор.
7. Рентгенологические признаки (эрозии или явный околосуставной остеопороз).
Правило: для установления диагноза РА необходимо наличие любых 4-х критериев, длительность существования их должна быть не менее 6-ти недель.
· В повседневной практике лечащие врачи (ревматологи) пользуются рабочей квалификацией РА, принятой на 3-ем Всесоюзном съезде ревматологов в 1985г. и модифицированной Республиканским ревматологическим центром РБ.


Печать