В условиях поликлиники участковому врачу часто приходится иметь дело с суставным синдромом, характерным для псориатического артрита. Псориатический артрит относится к заболеваниям эрозивного типа с хроническим прогрессирующим течением. Постановка диагноза не вызывает трудностей если у пациента найдены псориатические кожные бляшки, имеются признаки поражения ногтей в виде «наперстка» и поперечная и продольная исчерченность помутневших ногтевых пластинок. Но заподозрить псориатический артрит можно и по особенностям суставного синдрома. Помогает в диагностике выявление особенностей суставного поражения в начальтный период болезни: вовлечение именно «суставов исключения» для РА. У пациента можно выявить самое типичное для псориаза поражение дистальных межфаланговых суставов, межфалангового сустава 1-го пальца, проксимального межфалангового сустава 5-го пальца, поражение всех суставов одного пальца, что приводит к характерному изменению формы сустава в виде сосиски из-за сливающейся отечности тканей. Очень характерно поражение 1-го пальца стоп. Вовлечение в патологический процесс новых суставов происходит по осевой линии, а не симметрично. Даже при симметричном поражении суставов их деформация отличается беспорядочностью: оси суставов хаотично направлены в разные стороны. При таком расположении пораженных суставов и отсутствии видимых бляшек на коже их следует активно искать, особенно на коже головы. Помогает поставить правильный диагноз наличие псориаза у родственников. При иммунологическом обследовании РФ не выявляется.
Начальные проявления заболевания в виде моноартрита чаще всего наблюдаются после травмы, анамнестические данные помогают быстро решить вопрос нозологической принадлежности артрита. Выявление острого моноартрита с резко выраженным болевым симптомом требует проведения дифференциальной диагностики с инфекционными артритами специфической природы. Необходимо целенаправленное проведение опроса с привлечением уролога, венеролога и обследование специальными методами для исключения диагноза гонорейного артрита. Чаще всего терапевту приходится решать вопрос о причине острого артрита у мужчин. Такая характеристика артрита, как выраженная острота и особенно внезапность появления среди полного здоровья, часто ночью, делает закономерным предположение о наличии у пациента подагры (острый подагрический артрит).
Следует обратить внимание на преимущественное поражение при первой атаке стопы («подагра» означает боль в стопе): резчайшие боли появляются в 1-ом плюснефаланговом суставе (большом пальце). Острейший артрит приводит к полному обездвиживанию пациента. Артрит такой же интенсивности может наблюдаться и при поражении других суставов нижних конечностей (голеностопного, коленного). Поражение суставов верхних конечностей при первых атаках являются исключением. Помогают в постановке диагноза данные анамнеза, если пациент вспомнит, что подобный артрит был и ранее, но быстро ( в течение 3-10 дней) закончился полным выздоровлением. Предшествовать развитию подагры может чрезмерное питание, особенно при употреблении дичи, внутренностей, мясных и жирных блюд, прием алкоголя. Приступ подагры может быть спровоцирован оперативным вмешательством, длительной ходьбой, ношением тесной обуви. Заболевание встречается преимущественно у мужчин 30-40 лет, значительно реже – у женщин. Значимость проблемы раннего выявления подагры обусловлена увеличением числа больных, хорошим эффектом вторичной профилактики. Раннее и правильное применение лечебных препаратов может предотвратить развитие наиболее тяжелого поражения – поражения почек.
Острота воспалительного процесса, когда внезапно сустав опухает, кожа над суставом становится багровой, локальная болезненность чрезвычайной интенсивности делают необходимым проведение дифференциальной диагностики с флегмоной и септическим артритом. Чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства при остром приступе подагры необходимо клиническое исследование крови: при подагре нет выраженного лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, который характерен для септических поражений. Показана консультация хирурга, при подозрении на септический процесс – госпитализация. При наличии типичных симптомов диагноз острого подагрического артрита не представляет трудностей. Для его подтверждения показано исследование крови на мочевую кислоту. Подтверждает диагноз гиперурикемия. Следует помнить, что у ряда больных подагра может протекать без повышения уровня мочевой кислоты, а выявление гиперурикемии не делает правомочным диагноз подагры без характерного синдрома поражения суставов. Рентгенографию пораженного сустава проводить не следует, исследование не выявит характерных для острого приступа подагры изменений.
При хронической подагре, которая характеризуется учащением приступов и сокращением интервалов между ними, происходят необратимые изменения, суставы деформируются за счет костных разрастаний, вывихов и подвывихов. Остается наиболее характерным поражение суставов ног и рук. рентгенологическое исследование является обязательным: диагностический симптом – круглые «штампованные» дефекты эпифизов костей, краевой склероз, кистовидные дефекты при большой длительности процесса. Основным диагностическим признаком хронической подагры являются тофусы. Они могут появиться через 10-12 лет после первого приступа подагры. Тофусы являются скоплением солей мочевой кислоты в виде образований твердой консистенции, размером от горошины до миндальной косточки. Характерным является расположение тофусов: раковина уха, область локтя, пальцы на уровне дистальных фаланг. Если диагноз подагры не вызывает сомнений, лечение острого приступа или хронической подагры возможно в условиях поликлиники. Госпитализация показана при неуточненном диагнозе для проведения дифференциальной диагностики с артритами другой этиологии, особенно при подозрении на септическую природу заболевания.
Поводом для обращения к врачу (чаще к хирургу, чем к участковому терапевту) является появление болей механического типа: без клинических признаков синовита боль появляется при нагрузке, часто в начале движения (симптом «заржавевшего» сустава, «стартовой» боли), при продолжении движения боли исчезают, возникают боли конца дня или начала ночи, пациенту трудно бегать, опускаться или подниматься по лестнице. Уже по характерным жалобам можно предположить заболевание, относящееся к заболеваниям дегенеративного происхождения – остеоартроз.
Остеоартроз – самое распространенное заболевание с поражением суставов – им страдают до 70% людей. Первые симптомы можно выявить в наиболее нагруженных суставах (тазобедренном, коленном, дистальных межфаланговых суставах, плюснефаланговом) уже со 2-го или 3-го десятилетия, после 70 лет – почти у всех. В основе заболевания лежат дегенерация и деструкция суставного хряща вплоть до полного его разрушения с последующей пролиферацией подлежащей костной ткани, развитием краевых остеофитов и деформацией суставов. Общий воспалительный симптомокомплекс отсутствует, признаки воспаления появляются при развитии реактивного артрита из-за травматизации, реакции на появление участков некротической ткани. При разрушении хряща может появиться симптом блокады, когда при движении внезапно появляется резкая боль, пациент вынужден остановиться (причина «суставные мыши», т.е. обломки остеофитов или кусочки хряща). В связи с появлением признаков вторичной воспалительной реакции данное заболевание по последней классификации принято называть остеоартритом.
Существовавший ранее термин «деформирующий остеоартроз» указывает на возможность диагностики заболевания по характерным изменениям. При осмотре можно обнаружить характерные деформации в виде плотных узлов по боковым поверхностям фаланг (узлы Гебердена и Бушара), характерны деформации 1 плюснефалангового сустава с отклонением большого пальца вверх. При ношении обуви образуются болезненные мозоли и воспаляется синовиальная сумка в этой зоне (в отличие от приступа подагры болевой симптом не бывает столь резким и не сопровождается характерными для подагры изменениями окружающих тканей). Развивается плоскостопие, что ведет к появлению болезненных «натоптышей» на подошве. Диагноз гонартроза помогает поставить наличие деформаций типа вальгусной или варусной голени, крепитация в области надколенника (симптом «рубанка»). Если основной жалобой является боль при статической нагрузке в области голеностопного сустава, правильный диагноз помогает поставить типичное развитие деформаций в виде молоткообразных пальцев.
При появлении изолированной боли в области тазобедренного сустава при отсутствии симптомов натяжения следует предположить развитие коксартроза. Оказывает помощь в диагностике развитие этих изменений у женщин в климактерическом периоде, особенно при наличии избыточной массы тела. Изменение походки пациента, появление «утиной походки» является показанием к исследованию тазобедренного сустава. Основной инструментальный метод исследования – рентгенография суставов. Характерны следующие признаки, подтверждающие остеоартроз и определяющие стадию: сужение суставной щели, поверхностный остеосклероз, остеофиты.
Диагностика остеоартроза обычно не вызывает затруднений. Сходство патогенетического признака – разрушение хряща у некоторых пациентов требует проведения дифференциальной диагностики с РА, псориатическим артритом, анкилозирующим спондилоартритом с поражением крупных суставов. При остеоартрозе нет признаков системного поражения, слабо выражен воспалительный синдром. При проведении дифференциальной диагностики с реактивным артритом в первую очередь следует обратить внимание на отсутствие связи с инфекционным процессом. Особое внимание следует обратить на появление признаков остеоартроза в нетипичных местах с выраженным болевым сиптомом без значительных объективных признаков воспаления по лабораторным данным: необходимо провести обследование для исключения паранеопластического процесса, т.е. исключить опухоль.


Печать