Заболевание не ассоциируется с воздействием ионизирующего излучения, лекарств, химических веществ. Есть указание на риск в развитии заболевания влияния низкочастотных магнитных волн.
Значение генетических аномалий: приблизительно у 50% больных ХЛЛ обнаруживаются хромосомные аномалии. Причем, часто в области 12,13,14 хромосом.
Следует отметить, что лимфоциты при ХЛЛ являются функционально неполноценными, развиваются аутоиммунные конфликты. B-лимфоциты не дифференцируются до плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобулины, антитела, поэтому больные часто болеют инфекционно-воспалительными заболеваниями. Недостаточное количество Т-лимфоцитов обуславливает большую подверженность больных вирусным заболеваниям.

Клиническая картина по течению неоднородна. А.И. Воробьев (1999) выделяет следующий клинические формы:
1. доброкачественная;
2. прогрессирующая;
3. спленомегалическая;
4. абдоминальная;
5. опухолевая;
6. костномозговая;
7. пролимфоцитарная.

Остановимся на клинической картине B-клеточного ХЛЛ.

Начальный период
Начало доброкачественного и прогрессирующего вариантов типичной формы практически одинаково, без особых проявлений.
Основными клиническими проявлениями ХЛЛ являются на этой стадии увеличение лимфатических узлов, лейкоцитоз и лимфоцитоз.
Лимфоузлы: шейные ® подмышечные®позднее – другие группы. Они безболезненные, не спаянные с кожей и между собой, не изъязвляются и не нагнаиваются.
Второй характерный признак ХЛЛ в начальном периоде – лейкоцитоз (10-30х109/л) и увеличение количества лимфоцитов до 60-80%.
При доброкачественном течении заболевания начальный период может продолжаться несколько лет.
При прогрессирующем течении ХЛЛ начальный период заболевания продолжается недолго. Отмечается быстрое увеличение лимфоузлов, а потом и селезенки.
Период выраженных клинических проявлений:
Характерны общеклинические проявления: слабость, потливость по ночам, похудание, повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов.
При Т-клеточном варианте ХЛЛ наблюдаются неспецифические проявления на коже: экзема, псориаз, крапивница, нейродермит, грибковые поражения кожи.
Селезенка и печень: спленомегалия может способствовать тромбоцитопении. При значительном увеличении лимфоузлов в области воротной вены может развиваться портальная гипертензия.
Желудочно-кишечный тракт: лейкемическая инфильтрация слизистой оболочки ЖКТ – язвенное поражение слизистой желудка, развитие синдрома мальабсорбции.
Легкие: лейкемическая инфильтрация легких, плевры.
Сердце: миокардиодистрофия.
Почки: лейкемическая инфильтрация.
ЦНС: поражение бывает редко выраженным.

Лабораторные данные
Общий анализ крови: лейкоцитоз, общее количество превышает 50х109/л, значительное увеличение лимфоузлов. Достоверное увеличение лейкоцитов 10х109/л. характерный признак ХЛЛ – появление клеток Боткина-Гумпрехта – полуразрушенных ядер лимфоцитов. У 50% больных обнаруживается нормохромная анемия, обусловленная:
· лейкозной инфильтрацией костного мозга;
· появление антител класса IgG к эритроцитам;
· повышенное разрушение эритроцитов в селезенке (удаление ее).

Часто развивается тромбоцитопения – разрушение тромбоцитов в селезенке.
Характерно увеличение СОЭ.
Миелограмма: лимфоидная инфильтрация. Лимфоциты составляют 30% и более, до 60%. Значительное уменьшение гранулоцитов.
Трепанобиопсия: применяется редко, только с целью дифференциальной диагностики.
Пункция лимфоузлов: зрелые лимфоциты, их пролиферация.
Пункция селезенки: пролиферация лимфоцитов до 90-98%.
Общий анализ мочи: протеинурия, микрогематурия.
Биохимический анализ крови: повышение активности ферментов печени и билирубина.
Иммунологический анализ крови: типичная b-клеточная форма. Снижение Т-лимфоцитов хелперов, повышение Т-супрессоров.
Появление аутоиммунных нарушений: анемии, тромбоцитопении.
Цитогенетическое исследование: хромосомные аномалии у 65% больных ХЛЛ. В лимфоцитах обнаруживается повышенное содержание гликогена. Используется в диагностике ультразвуковое исследование и компьютерная томография лимфоузлов.
Терминальная стадия: резкое ухудшение, гипертермия, истощение. Бактериальные инфекции, туберкулез, вирусные инфекции. Развивается почечная недостаточность, как результат инфильтрации почечной ткани лейкозными клетками. Возможно, развитие нейролейкемии. Характерно выраженная анемия. Может развиваться бластный криз. Может трансформироваться в:
1. В синдром Рихтера – переход ХЛЛ в диффузную, агрессивную крупноклеточную иммунобластную лимфосаркому, состоящую из крупных лимфоцитов. Продолжительность жизни составляет 6-12 месяцев.
2. В пролимфоцитарный лейкоз до 15%, характерна прогрессирующая спленомегалия с продолжительностью жизни 9 месяцев.
3. В острый лейкоз до 2%.
Прогноз болезни: выздоровление не наблюдается. Средняя продолжительность жизни от нескольких месяцев до 20 лет. После начала химиотерапии (при прогрессировании заболевания) 4-6 лет.
ЛЕЧЕНИЕ

До начала века терапия всех лейкозов была одинаковой (мышьяк, уретан). С 1902 года – рентгенотерапия.
Современная эра в терапии ХЛЛ началась с середины 20 столетия. В 1949 году Pearson и соавт. сообщили об уменьшении пролиферации при ХЛЛ под влиянием стероидных гормонов. Важное событие – появление алкилирующих препаратов – хлорамбуцин (дериватазотистого иприта).
Режимы лечения: прием хлорамбуцила по 4-5 мг ежедневно длительно, с последующим назначением через день. При развернутой клинической картине назначение препарата 10-15 мг в сутки позволяет улучшить все показатели в течение 1 месяца. С 60-х годов успешно применялась первично-сдерживающая терапия. В зависимости от количества лейкоцитов назначена доза хроамбуцила. Наибольшее распространение в 70-80-х годах получили схемы СОР, СИоР, САР.
СОР: Циклофосфан 400 мг/м2 в сутки в/в с 1 по 5 день;
Винкристин – 1,4 мг/м2 в 1 день;
Преднизолон – 60 мг/м2 с 1 по 5 день внутрь.
САР: Циклофосфан -500 мг/м2 в/в в сутки в 1 день;
Адриамицин - 50 мг/м2 1 день в/в;
Преднизолон - 60 мг/м2 внутрь с 1 по 5 день.
Изучено влияние флюдобарина, показана его эффективность. В настоящий момент считают этот препарат средством «терапии спасения».
Назначают 25 мг/м2 5 дней подряд каждые 28 дней. Препарат назначают при рецидивирующих и характерных формах лимфом. Больным моложе 60 лет показана трансплантация костного мозга или стволовых клеток, если неэффективен флюробарин.
В последние годы появились сообщения о применении моноклональных антител при ХЛЛ. Показана малая эффективность l-интерферона.
В лечении используют лимфоцитоферез при гиперлейкоцитозе более 200х109/л, анемии и тромбоцитопении.
При увеличении отдельных групп лимфоузлов и селезенки применяют лучевую терапию.
Производят спленэктомию при:
· Спленомегалии, не поддающейся влиянию цитостатической и лучевой терапии;
· Частых инфарктах селезенки;
· Аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, не поддающуюся лечению глюкокартикоидами;
· Варианте с преимущественной спленомегалией.

Глюкокортикоиды используют по строгим показаниям:
· Аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения;
· Когда невозможно использовать лучевую и цитостатическую терапию;
· Цитопения, вследствие лечения цитостатиками;
· Проведение курсов полихимиотерапии, включающих преднизолон.
Для лечения инфекционно-воспалительных процессов назначают антибиотики широкого спектра действия.


Печать