Основная морфологическая единица саркоидоза саркоидная гранулема, характер- ными чертами которой является отсутствие экссудативного воспаления с перифокальной мононуклеарной зоной, состоящей из лимфобластов и лимфоцитов, макрофагов; отсутст- вие в центре гранулемы казеозного некроза; раннее развитие кольцевидного склероза с 6 гиалинозом в зоне бластных клеток. Центральная зона гранулемы образована эпителиоид- ными и гигантскими клетками, в том числе клетками Пирогова-Лангханса, а также макро- фагами, гистоцитами и лимфоцитами. Периферическая зона состоит из лимфоцитов, мак- рофагов, фибробластов, плазматических клеток, свободно расположенных коллагеновых волокон, там же локализуются лимфатические и кровеносные сосуды. Гранулемы распо- лагаются обособленно, даже при их многочисленности довольно четко отграничены от окружающей ткани. Особенностью гранулемы является её однотипность независимо от органа, в котором она встречается. Основными клеточными элементами саркоидной гра- нулемы являются эпителиоидные клетки и макрофаги. Наряду с ними встречаются ги- гантские клетки типа клеток Пирогова-Лангханса и клетки типа инородных тел. В цито- плазме гигантских клеток могут находиться включения астероидные тельца, базофиль- ные включения Шауманна. В центральных зонах гранулем могут встречаться зернистые эозинофильные массы, напоминающие фибриноидный некроз. В гранулеме происходит фибриноидное набухание соединительнотканных структур с их некробиозом без выпаде- ния фибрина и без терминальной казеификации. Характерно раннее развитие волокнистой соединительной ткани в гранулеме. Про- цесс фиброзирования начинается с появления аргирофильных волокон, затем формируют- ся быстро созревающие коллагеновые волокна и рано появляется гиалиноз. В этот период усиливается склероз в окружающей легочной ткани. Расширяются межальвеолярные пе- регородки, искривляются стенки альвеол, бронхов и кровеносных сосудов, изменяются интимные взаимоотношения между воздухом и кровью, необходимые для нормального газообмена. Таким образом, основные различия между туберкулезным бугорком и саркоидоз- ным заключаются в однородности структуры гранулемы, отсутствии казеозного некроза в центре, в наличии базофильных включений, астероидных телец, тенденции к распаду тка- ни пораженного органа, хотя при далеко зашедшем саркоидозе могу встречаться буллез- ные образования в легких. Для саркоидоза характерно более быстрое склерозирование гранулем. В то же время сходство между ними значительное, что и явилось одной из при- чин отождествления этиологического фактора при саркоидозе и туберкулезе. Имеются три стадии развития саркоидной гранулемы, определяющие функцио- нальные нарушения и связанные с течением болезни: гиперпластическая, гранулематозная и фиброзно-гиалинозная. Гранулемы при саркоидозе могут подвергаться самоизлечению, рассасыванию с полным восстановлением структуры органа, но чаще на их месте форми- руется участок гиалинизированного склероза. Склеротические процессы при саркоидозе возникают чрезвычайно рано. Прогрессирование их проводит к значительным нарушени- ям функции органа и развитию осложнений. Патологический процесс может затрагивать любой орган. Чаще всего поражаются внутригрудные лимфатические узлы, легкие, реже другие органы. При этом клинически болезнь проявляется чаще в тех органах, функция которых нарушается вследствие накоп- ления изменений, нарушающих строение достаточно большого количества структур, имеющих значение для нормального функционирования данного органа. Чаще вовлекаются в процесс оба легких, где по ходу лимфатических путей, в пери- васкулярной и перибронхиальной ткани локализуются саркоидные гранулемы. Гранулемы могут локализоваться и в стенках бронхов. При слиянии формируются фокусы различного размера. Часто гранулемы локализуются в стенках мелких сосудов. При этом в кровенос- ных сосудах отмечаются явления аллергического васкулита. В дальнейшем по мере разви- тия склероза может поражаться эластическая ткань альвеол и капилляры. Рубцово- фиброзные изменения могут быть очаговыми и диффузными. Процесс распространяется и на бронхи, возможно также их сдавление увеличенными лимфоузлами с нарушением бронхиальной проходимости, возникновением буллезной эмфиземы, реже ателектазов. Массивное развитие фиброзно-гиалиновых изменений, нарастающий пневмосклероз при- водит к развитию легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности. 7 ые изменения могут быть очаговыми и диффузными. Процесс распространяется и на бронхи, возможно также их сдавление увеличенными лимфоузлами с нарушением бронхиальной проходимости, возникновением буллезной эмфиземы, реже ателектазов. Массивное развитие фиброзно-гиалиновых изменений, нарастающий пневмосклероз при- водит к развитию легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности. Одновременно с легкими поражаются различные группы внутригрудных лимфатических узлов, которые увеличиваются за счет скопления в них множественных гранулем. Поражение лимфоузлов обычно билатерально. Несколько реже подобные изме- нения возникают в периферических и мезентериальных лимфоузлах. Они, по данным раз- личных авторов, возникают у 20-50 всех больных саркоидозом. Чаще вовлекаются шейные и надключичные лимфоузлы. Они подвижны, безболезненны, кожа над ними не изменена. Саркоидные гранулемы нередко обнаруживаются в печени и селезенке, в почках. Поражение почек может приводить к почечной недостаточности. Так, по данным Марти и соавт. (1988), а также ЦНИИ туберкулеза РАМН почечные проявления наблюда- ют у 10% больных саркоидозом, а хроническая почечная недостаточность возникает менее чем у 1% пациентов. Характерная для саркоидоза гиперкальциемия и гиперкальциурия могут быть причиной кальциноза почек, приводящего к так называемой кальциевой неф- ропатии. Изредка отмечается гранулематозный интерстициальный нефрит и гломеруло- нефрит. Почти у половины больных саркоидозом обнаруживаются поражения печени, од- нако в большинстве случаев клинические проявления нарушений ее функции отсутству- ют. Патологические изменения возникают в костях кистей и стоп в виде единичных или множественных округлых кист, иногда проявляясь диффузным остеопорозом, в сус- тавах в форме артритов, синовитов. Частота поражения 1-8 Кожа вовлекается в процесс гораздо реже легких и ВГЛУ, однако именно поражение кожи часто служит основной причиной обращения больных к врачу. Поражения кожи отмечаются приблизительно в 10 15% случаев. Выявляются мелкоузел- ковая, крупноузелковая, а также атипичные формы саркоидоза кожи. Больные обращают- ся к врачу в связи с появлением папул, бляшек на коже, безболезненных опухолевидных образований в подкожной клетчатке (синдром Дарье Русси) и инфильтратов на лице, спине, руках. Поражения глаз встречаются сравнительно редко (1 4%), однако, отдельные авто- ры приводят данные, свидетельствующие о более частом поражении. Возможно, играет роль регулярность и частота офтальмологического обследования, т. к. эта форма саркои- доза может протекать бессимптомно. При саркоидозе глаз чаще поражается сосудистая оболочка глаза, бывает иридоциклит, могут поражаться сетчатка, зрительный нерв. Клинические признаки поражения саркоидозом нервной системы отмечают- ся у 1 8% больных, патоморфологические же, у умерших, значительно чаще. Поражение центральной нервной системы протекает как подострый или хронический менингит или менингоэнцефалит. Гранулемы могут располагаться в самом веществе мозга, мягких моз- говых оболочках. Процесс может носить диффузный характер, но возможна и опухоле- видная форма. Имеются факты саркоидозного поражения гипоталамуса. В последнее время уделяется большое внимание поражению сердца, которое обу- словлено рядом причин гранулематозным процессом, развитием легочного сердца вследствие гипертонии малого круга; токсическим влиянием, когда в миокарде развива- ются преимущественно дистрофические изменения. Наиболее частой причиной смерти больных саркоидозом миокарда является нарушение ритма сердца. Поражения сердца мо- гут симулировать острый инфаркт миокарда, миокардит. Нередко поражаются слюнные железы, селезенка. К редким случаям относится поражение желудка, гортани, матки и придатков, яичек, щитовидной железы. Отдельными авторами описывается саркоидозный гингивит (Hayter, Robertson, 1988). 8 В последние годы имеет место отрицательный, в определенной степени, патомор- фоз саркоидоза, что проявляется увеличением количества больных диффузными, генера- лизованными, конгломеративными и инфильтративно-пневмоническими формами сар- коидоза легких с более выраженной клиникой, частыми осложнениями, непереносимо- стью и неэффективностью гормональной терапии, более редкой спонтанной регрессией процесса. По данным различных авторов смертность при саркоидозе колеблется от 1,7 до 7- 10% случаев. Наиболее частой причиной смерти является прогрессирующая легочно- сердечная недостаточность, генерализация процесса с превалирующим поражением цен- тральной нервной системы, печени, селезенки и почек с нарастающей функциональной недостаточностью, присоединение неспецифической инфекции на фоне дефицита имму- нитета. Описаны единичные случаи смерти больных саркоидозом легких от кровотечений, обусловленных аспергилломами, развившимися на фоне саркоидного фиброза.


Печать