В настоящее время в лечении саркоидоза имеется несколько равноценных по эф- фективности схем. При их назначении необходимо учитывать степень распространенно- сти и активность саркоидоза, характер проводимого ранее лечения, а также учитывать риск возникновения побочных эффектов и возможность обострения имеющихся фоновых заболеваний. Лечение должно быть комплексным. В лечении саркоидоза применяют: кор- тикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, пентоксифиллин, цито- статики (метотрексат, азатиоприн), антималярийные препараты: хлорохин (делагил), гид- роксихлорохин (плаквенил), иммуносупрессоры (циклоспорин), иммуномодулирующие средства, антиоксидантные препараты, физиотерапевтические методы, плазмаферез, раз- грузочно-диетическую терапию и ряд других методов. Основной метод лечения назначение глюкокортикоидов. Показаниями для их на- значения являются: саркоидоз ВГЛУ с острым началом (синдром Лефгрена) саркоидоз ВГЛУ и легких при наличии выраженных клинических симптомов, на- рушениях функции внешнего дыхания саркоидоз органов дыхания и ВГЛУ в сочетании с внелегочными поражениями обострения и рецидивы саркоидоза с выраженными клинико- рентгенологическими и функциональными нарушениями. нарушения зрения -гиперкальциемия более 13 мг% -нарушения ритма сердца -нейропатии В настоящее время имеется ряд схем назначения гормонов при саркоидозе. Как правило, назначается преднизолон, либо его аналоги: метипред; медрол; кеналог-40, кото- рый вводится в мышцу по 1 мл 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц курсовая доза 6–8 инъекций. Применяются и ингаляционные кортикостероиды беклометазона дипропио- нат, будесонид, флютиказона пропионат, бекотид. Они селективно влияют на пораженную слизистую оболочку бронхов. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостерои- дов рекомендуется проводить через спейсер для уменьшения побочных явлений. При на- личии у больного противопоказаний для назначения глюкокортикоидов препаратом выбо- ра служит пресоцил (0,75 мг преднизолона 0,2 г салициловой кислоты). 23 Лечение преднизолоном начинают с 25-40 мг/сут. Суточную дозу принимают с учетом естественного ритма выделения глюкокортикоидов в организме, т. е. в утренний и обеденный прием. Повышенные дозы в 60-80 мг в сутки нужны для контроля над тяже- лыми офтальмологическими, неврологическими, миокардиальными изменениями и злока- чественной гиперкальциемии. Некоторые авторы рекомендуют принимать гормоны через день. При этом меньше угнетается функция надпочечников и лучше переносится лечение. Уменьшение дозы глюкокортикоидов зависит от исходного характера процесса, его ра- пространенности, а также от эффективности проводимого лечения. Первый рентгенконот- роль следует проводить через 1 2 месяца, лучше через месяц. При заметном положи- тельном эффекте, но не ранее, чем через 2 месяца дозу гормонов снижают на 5 мг каждые 2 недели, или на 2,5 мг в неделю. Повторные рентгенологические исследования проводят через два, затем через 3 4 месяца. Их результаты позволяют корригировать схему назна- чения гормонов. Общая курсовая доза гормонов может составлять от 1600 до 2400 мг. Ле- чение, в зависимости от быстроты и полноты полученного эффекта, должно длиться не менее 6 месяцев, при необходимости до года. В нашей клинике апробирована и успешно применяется методика сочетания системных глюкокортикоидов с ингаляционными (буде- сонид, беклометазон по два вдоха 3 раза в день), что позволяет избежать или уменьшить интенсивность побочных реакций. Лечение проводится на фоне белково- и калийсбере- гающей диеты, необходим прием калийсодержащих препаратов. Рекомендуется ограни- чивать в диете поваренную соль, назначать мочегонные средства. Необходим контроль артериального давления. При наличии в анамнезе или развитии в процессе лечения арте- риальной гипертензии необходима её коррекция. По данным З. И. Костиной и соавт. (1998) сочетание туберкулеза и саркоидоза встречается редко (0,63%), в основном при прогрессирующем саркоидозе органов дыха- ния на фоне длительной гормональной терапии или после ее окончания, т. е. при выра- женном иммунодефиците. Учитывая длительный срок назначения глюкокортикоидов, не- обходим прием противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения развития «стероидного» туберкулеза, а также в связи с пребыванием больных в противотуберку- лезном стационаре и нарушениями у них клеточного иммунитета, что повышает риск раз- вития туберкулеза. Применяют изониазид в суточной дозе 0,45 0,6г ежедневно, а после выписки из стационара через день. При наличии у пациента остаточных посттуберкулез- ных изменений в легких целесообразно на стационарном этапе использовать 2 противоту- беркулезных препарата. Отмена их возможна не ранее снижения дозы преднизолона до 10 мг. В комплексную схему лечения включают делагил или его аналог плаквенил по 0,5 0,75г в сутки в течение 5 7 месяцев, который уменьшает потребность тканей в кисло- роде, тормозит развитие грануляционной ткани, является «малым» иммуномодулятором. Делагил может назначаться в качестве основного препарата без применения глюкокорти- коидов при саркоидозеВГЛУ с умеренным увеличением лимфоузлов с нерезко выражен- ными клиническими проявлениями, либо при их отсутствии; при саркоидозе легких в случае немногочисленных очагов и наличии относительных противопоказаний к приме- нению глюкокортикоидов, например, избыточной массы тела, артериальной гипертензии; в случае возникновения некупируемых побочных реакций на глюкокортикоиды. В течение всего периода лечения показаны антиоксиданты: витамин Е по 0,2г 3 раза в сутки; тиосульфат натрия 0,5-1,0г 3 раза в сутки или 20% раствор по 10мг в вену 20-30 инъекций; витамин С по 200 мг 2-3 раза в сутки; витамин А 33000 МЕ 2-3 раза в су- тки. Удобен для применения препарат «Аевит» в капсулах, в который входят витамины А (100000 МЕ) и Е (100мг). С десенсибилизирующей и стимулирующей функцию коры надпочечников целью назначают этимизол по 0,1г 2 раза в день в течение 2 месяцев. При рецидивирующем те- чении саркоидоза, у больных с плохой переносимостью гормонов, а также с сопутствую- щими заболеваниями, при которых глюкокортикоиды противопоказаны, может использо-24 ваться плазмаферез 2 5 процедур с 5 8–дневным интервалом. При активном саркоидо- зе с наличием выраженных проявлений альвеолита применяют лимфоцитаферез с экстра- корпоральной медикаментозной модификацией лимфоцитов. Возможно использование физиопроцедур: ультразвук гидрокортизона на грудную клетку, ионофорез новокаина и алое на межлопаточное пространство. Электрофорез ас- корбиновой кислоты на область надпочечников 15 20 процедур рекомендуется приме- нять для стимуляции функции коры надпочечников. С иммуномодулирующей целью при- меняются препараты тимуса (тималин 10мг 8 10 инъекций, тактивин). Применяют КВЧ-терапию на область вилочковой железы. Эффективно сочетание её с пониженными дозами глюкокортикоидов (15 мг/сут. ). Больным с острым началом заболевания и нарушениями микроциркуляции назна- чают ангиопротекторы. Через 2 месяца лечения гормонами целесообразно назначать анаболические сте- роиды (неробол, ретаболил) с целью предотвращения нарушений белкового обмена, ос- теопороза. Определенные результаты получены при назначении разгрузочно-диетической те- рапии, особенно у больных с противопоказаниями к приему гормонов. Имеются данные об использовании в лечении азатиоприна, метотрексата, цикло- фосфамида, аллопуринола в сочетании с каптоприлом, препаратов с антицитокиновым (анти-TNF) эффектом пентоксифиллина и даже талидомида (при саркоидозе кожи). Имеются сообщения об эффективности купренила. При нейросаркоидозе отдельными ав- торами применялся циклоспорин.


Печать