Туляремия (tularemie—лат.)—природно-очаговая инфекционная бо­лезнь, характеризующаяся лихорадкой, образованием лимфаденитов, добро­качественным течением.
Распространение. Инфекция убиквитарна. По данным ВОЗ, туляремия распространена в Европе, Америке и Африке. В Советском Союзе очаги туля­ремии обнаружены на территории 14 союзных республик.
Этиология. Возбудителем туляремии является Francisella tularensis — мелкие, часто полиморфные коккоподобные палочки. Микробы неподвижны, имеют небольшую капсулу, по Граму не окрашиваются. Fr. tularensis не растут на простых питательных средах, необходимо добавление цистина или естественных субстратов — яичного желтка, печени, селезенки, мозга. Опти­мальными для роста являются рН 7—7,2 и температура 35—37 °С. Фер­ментативные свойства выражены слабо.
Эпидемиологические особенности. Последние случаи в Гродненской области имели место в 1957-58 годах.Тогда ежегодно болело 50-60 человек в 42 навеленных пунктах, 4 районах (Кореличи, Свислочь, Ивье, Новогрудок).
В настоящее время туляремийный микроб выявлен у 82 видов диких позвоночных животных, а также у овец, собак, домашних парнокопытных.
Основные источники для Беларуси — водяные крысы, обыкновенные полевки и домовые мыши, ондатры, зайцы, лемминги. Переносчиками являются различные клещи, особенно иксодовые, и кровососущие двукрылые (комары, слепни). Отмечена есте­ственная зараженность возбудителем туляремии гидробионтов — моллюсков, ручейников и т. д. Передача инфекции в популяции грызунов осуществляется главным образом алиментарно (каннибализм, поедание эктопаразитов, через инфицированный корм и воду).
Б. Туляремия с преимущественным поражением внутренних органов:
дыхательных путей (легочная); желудочно-кишечного тракта (абдоминаль­ная форма); других внутренних органов. Кроме того, выделяют генерализо-ванную форму.
II. По длительности течения: острая; затяжная; рецидивирующая.
III. По тяжести процесса: легкая; средней тяжести; тяжелая.
Клиническая и лабораторная диагностика. Спорадическая заболевае­мость туляремией, полиморфизм клиники вызывают определенные трудности постановки диагноза. Особенно это затруднительно в начальном периоде болезни. Именно в этот период туляремию часто смешивают с гриппом, брюш­ным или сыпным тифом, пневмонией и др. В последующем следует диффе­ренцировать ее от сибирской язвы, язвенно-некротической ангины, листерио-за, гнойных лимфаденитов и лимфангоитов, паротита, бубонной формы чумы, бруцеллеза, доброкачественного лимфоретикулеза и содоку.
Бубонную форму туляремии следует отличать от таковой при чуме. При чуме более выражен токсикоз, состояние больного значительно тяжелее. Туляремийный бубон отличается выраженными контурами, меньшей (уме­ренной) болезненностью по сравнению с чумными бубонами, относительно редким периаденитом, отсутствием грозных осложнений и благоприятным исходом. Язвы при туляремии также менее болезненны, чем при чуме. Туляре-мийная пневмония отличается отсутствием кровавой мокроты (за редким исключением). Больные при туляремии не контагиозны. При установлении окончательного диагноза учитывают данные эпидемиологического анализа и результаты бактериологических находок.
Гнойные банальные лимфадениты (стафилококковые и стрептококковые) характеризуются резкой болезненностью, ранним нагноением по сравнению с туляремией, развитием периаденита и лимфангоита. При туберкулезных лимфаденитах начало болезни постоянное с субфебрильной температурой, лимфоузлы плотные, болезненность их отсутствует. Помогают диагностике лабораторные исследования.
В отличие от дифтерии ангина при туляремии характеризуется более острым началом, чаще односторонней локализацией и редкостью распростра­нения налетов за пределами миндалин. Однако может быть много сходных черт, поэтому решающее слово остается за результатами лабораторных ис­следований и аллергической пробой. При язвенно-некротической ангине слабее выражены общие и местные проявления. Туляремийные высыпания чаще симметричны и более полиморфны в отличие от брюшного или сыпного тифа.
Туляремийная пневмония отличается от крупозной менее бурным началом, умеренным (относительно) токсикозом и вялым течением (небольшой лейко­цитоз). Для бруцеллеза характерны еще более затяжное течение, значитель­ный полиморфизм клинической картины, частое поражение суставов, особенно крупных, иногда упорная лихорадка волнообразного типа, такие осложнения, как эпидидимиты, орхиты, ишиас, а также другие проявления бруцеллеза (фиброзиты, невралгии, боли в мышцах, радикулиты). Сходной является лимфаденопатия, но при бруцеллезе характерно увеличение многих лимфо­узлов, которые безболезненны и более мелки по размерам.
При паротите шейные лимфатические узлы увеличены незначительно. Отмечается резкая болезненность при надавливании на козелок уха, имеется выраженная отечность той или другой половины лица.
Иногда возникает необходимость проведения дифференциального диагноза с такими болезнями, как малярия, лихорадка Ку, сепсис, сифилис, туберкулез, паротит и др. Всегда необходимо помнить, что трудность распознавания туляремии по клиническим признакам обусловливает необходимость комплек­сной диагностики с учетом данных эпидемиологического анализа, клиниче­ских наблюдений и лабораторного исследования.
Для целей лабораторной диагностики туляремии у людей используют серологические реакции (реакция агглютинации, РПГА, реакция иммуно-флюоресценции) и кожно-аллергическую пробу.
Наиболее широко распространена реакция агглютинации. Она считается положительной при получении агглютината со специфическим антигеном в разведении сыворотки 1:100 и выше. Агглютинины выявляются со 2-й неде­ли болезни. Нарастание титров в динамике подтверждает диагноз. Более чувствительна реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). В качестве антигена применяют (для серологических реакций) туляремийный диагности-кум (убитая формалином взвесь туляремийных бактерий). К ускоренным методам ориентировочной серологической диагностики туляремии относится кровяно-капельная реакция агглютинации. На предметное стекло наносят толстую каплю крови больного, каплю дистиллированной воды для лизиса эритроцитов (облегчение чтения реакции) и каплю диагностикума.
Внутрикожная аллергическая проба на введение аллергена — тулярина — относится к высокоспецифичным и ранним тестам: положительный ответ ее можно получить уже на 3—5-й день болезни. Тулярин вводят внутри-кожно по 0,1 мл в среднюю треть предплечья с ладонной стороны. Учет реакции производят через 24—48 ч, считая ее положительной при наличии инфильтрата, болезненности и гиперемии диаметром от 0,5 см и более. Только одна гиперемия, исчезающая через сутки, расценивается как отрицательный результат. Иногда может быть резко выражена реакция с образованием пустулы, реже некроза, лимфангоита и регионарного лимфаденита с повыше­нием температуры (37,5—38 °С) в течение 1—2 дней. Бактериологическая диагностика и применение биологического метода могут быть проведены в специально оснащенных лабораториях. Бактериологический метод не всег­да эффективен. Самым чувствительным методом является заражение лабора­торных животных.
Биологическая проба — надежный способ обнаружения туляремийных бактерий в любом исследуемом материале.
Основы терапии. Терапия должна быть комплексной и индивидуальной. Антибиотики оказывают специфическое действие. Эффективными антибакте­риальными препаратами являются стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, неомицин, канамицин, а также эритромицин. Доза стрептомицина для взрослых в сутки составляет 1 г (по 0,5 2 раза в сутки внутримышечно). В случаях легочной и генерализованных форм дозу увеличивают до 2 г. Суточная доза тетрациклина —1,5—2 г, левомицети-на —2 г. Нередко курс лечения продолжают в течение 5—6 дней после норма­лизации температуры. В случаях затяжного процесса проводят комбиниро­ванное лечение антибиотиками и вакциной. Ранее применяли убитую вакцину с содержанием в 1 мл 50 млн. микробных тел. Ее вводили накожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозах от 1 до 15 млн. микробных тел на инъекцию с интервалами от 3 до 5 дней; курс лечения 6—10 сеансов. Одна­ко в последние годы вакцинотерапию не проводят из-за неблагоприятных аллергических последствий.
Показано назначение витаминотерапии (витамин С и группа В). До развития нагноения при наличии кожных язв и бубонов проводят местное лечение — компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры (соллюкс, диа­термия). При появлении флюктуации бубонов производят широкий разрез их и опорожнение от гноя, некротических масс.
Назначают также патогенетическую терапию с использованием дезинтоксикационных средств (введение гемодеза, полиглюкина, физиологического раствора с глюкозой и др.).
Профилактика. Предупреждение туляремии складывается из двух глав­ных направлений: контроля за природными очагами и вакцинопрофилактики людей.
Важной и эффективной мерой профилактики является вакцинация людей. В соответствии с действующими правилами прививкам подлежат люди, про­живающие на территории, энзоотичной по туляремии, а также выезжающие на сезонные работы или отдых в такие места. Для прививки используют вак­цину из живых туляремийных микробов. Ее прививают накожно, однократно. На 5—7-й и 12—15-й день проверяют прививаемость. В случае отрицательногo результата проводят повторную прививку. Вакцинация обеспечивает иммунитет, который сохраняется до 5 лет, а в отдельных случаях — до 10— 15 лет.


Печать