Как правило, возникновение заболевания не удается связать с какими-либо внешними воздействиями, по ряду данных позволяет считать, что несомненную роль может играть ионизирующая радиация и четко доказана роль бензола.
- Среди пострадавших от атомной бомбардировки японских городов Нагасаки и Хиросимы лейкоз развился через 11 лет в 30% случаев;
- Среди лиц, получавших лучевую терапию по поводу анкилозирующего спондилита, ХМЛ развился в 20% случаев;
- Среди женщин, которые получали лучевую терапию по поводу рака матки, ХМЛ диагностирован через 9 лет в 30% случаев.
Маркерами генетической предрасположенности к хроническому миелолейкозу является наличие HhA – антигенов CW3 и CW4.
Хронический МЛ является результатом злокачественной трансформации стволовой клетки, что доказывается:
1. вовлечением в патологический процесс не только гранулопоэза, но и эритропоэза и тромбопоэза;
2. наличием филадельфийской хромосомы (22q-) в эритробластах, нейтрофилах, эозинофилах, базофилах, макрофагах и мегакариоцитах;
3. наличием одного и того же изофермента глюкозы-6-фосфатдегидрогеназы в перечисленных клетках, но не в фибробластах и других соматических клетках у женщин с ХМЛ, которые являются гетерозиготами по изоферментам А и В.
Филадельфийская хромосома обнаруживается у 90-97% больных. Филадельфийская хромосома – это хромосома 22 с трансплантацией в ее фрагмента хромосомы 9, содержащего онкоген c-abl, который сливается с онкогенами bcr, что приводит к образованию комплексного гена bcr – abl. Включение его в линии гомопоэтических клеток обуславливает задержку их созревания и запрограммированную клеточную смерть (апоптоз) и увеличивает ответную реакцию на ростовые факторы.
Подробнее
Хронические миелопролиферативные заболевания характеризуются увеличением продукции клеток миелоидного ряда, что обусловлено появлением патологических клонов в связи с нарушением на уровне стволовых кроветворных клеток и включают:
§ Хронический миелоидный лейкоз;
§ Эссенциальный тромбоцитоз;
§ Идиопатический миелофиброз;
§ Миелодиспластический синдром.
Хронический миелолейкоз – злокачественная опухоль кроветворной ткани, исходящая из клеток предшественниц миелопоэза, морфологическим субстратом которой являются дифференцирующиеся и зрелые гранулоциты. На долю его приходится около 20% среди всех лейкозов. В странах Европы по частоте ХМЛ занимает третье место после ОЛ и ХЛЛ. Ежегодная заболеваемость ХМЛ составляет 1-1,5 на 100000 населения. Мужчины составляют 55-60% больных возраст – чаще между 30-40 годами.
ХМЛ был первым из описанных лейкозов. В 1845 году впервые появились сообщения о заболевании, при котором увеличение селезенки, а иногда и печени сочеталось с наличием в крови огромного количества «гнойных телец», т.е. нейтрофилов. R. Virchov впервые дал подробное гистологическое описание заболевания, связав воедино изменения крови и внутренних органов, и назвал его «селезеночной лейкемией». При ХМЛ не отмечено конконрдантности в заболеваемости одно-яйцевых близнецов или других признаков наследования заболевания. Правда, известны отдельные сообщения о случаях семейного наследования заболевания.
Подробнее
Всем больным, которым проведено 4 курса индукции/консолидации (старше 50 лет – 3 курса), начинает осуществляться терапия поддержания ремиссии.
Поддерживающая терапия состоит из выполнения ротационных курсов «5+2» (цитобарин + рубомицин), «5+5» (цитобарин + 6-тиогуанин или 6-меркаптурин), «5+1» (цитобарин + циклофосфан), «5+1» (цитобарин + винкристин + преднизолон), проводимой с интервалом в 4 недели, считая от последнего дня курса.
Программа проводится в стандартных дозах:
Цитозин-арабинозид – 100 мг/м2 в/венно капельно или струйно 2 раза в день через 12 часов 1-5 дней курса сочетается с:
· в первый месяц 6-тиогуанин 100 мг/м2 или 6-меркаптопурин 75 мг/м2
внутрь каждые 12 часов 1-5 дни курса;
· во 2-ой месяц – циклофосфан 1000 мг/м2 в/венно капельно на 800,0 физраствора в 1-й день курса;
· в 3-й месяц рубомицин 45 мг/м2 в/венно 1 раз в день в 1-2 дни курса;
в 4-й месяц – винкристин 2 мг в/венно в 1-й день курса, преднизолон 40 мг/м2 внутрь в 1-5 дни курса.
Длительность поддерживающей терапии составляет 2 года.
Профилактика нейролейкемии проводится при миелобластном (М4) и монобластном (М5) лейкозах.
В случаях обнаружения в ликворе при первой диагностической люмбальной пункции цитоза более 10/3 диагностируется нейролейкемия.
Лечение проводится путем введения в спиномозговой канал трех препаратов (метотрексат + цитозин-арабинозид + преднизолон).
Подробнее
Программа терапии состоит из 4 последовательно проводимых курсов «7+3» (два индукционных «7+3» и два консолидационных «7+3») и последующей поддерживающей терапией в виде ежемесячных ротационных курсов на основе пятидневок цитобарина с поочередным добавлением к нему циклофосфана, 6-меркаптопурина, рубамицина и винкристина с преднизолоном в течение двух лет.
Индукция ремиссии состоит из двух последовательных курсов «7+3» в следующих дозах:
Цитобарин – 100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов в виде внутривенной капельной инфузии на 400,0 мл физраствора в течение 1 часа в 1-7 дней курса;
Рубамицин – 45 мг/м2 в виде короткой (10 мин) в/венной инфузии на 20,0 мл физраствора в первые 1-3 дня курса, не ранее, чем через 2 часа после введения цитобарина.
После завершения курса химиотерапии необходимо выполнение программы выхаживания в полном объеме: трансфузионная заместительная терапия, инфузионная терапия, антибиотикотерапия. Первая контрольная пункция костного мозга выполняется при завершении периода миелотоксического агранулоцитоза – число лейкоцитов ≥ 2х109/л или нейтрофилов 1х109/л (в среднем на 14-21 день после курса).
За курсами индукции следует курс консолидации ремиссии.
Консолидационная терапия в виде двух «7+3» проводится после двух индукционных курсов «7+3» в тех же дозах (с поправкой на изменившийся вес больного) при условии достижения у больных полной ремиссии после первого или второго индукционного курса.
Каждый курс консолидации сопровождается назначением препаратов для селективной деконтаминации кишечника и антимикотической профилактики с первого дня курса. Перерывы между консолидациями составляют 21-28 дней.
Подробнее
Цель современной терапии острых лейкозов – излечение. Наиболее эффективные программы цитостатической терапии последних лет позволяют у 20-50% больных острыми лейкозами добиваться выздоровления. Приступать к цитостатической терапии можно только после установления точного диагноза острого лейкоза и цитохимической идентификации основных форм острого лейкоза.
Цитостатические средства угнетают безудержное разрастание патологического клона клеток, утративших способность к дифференцировке и созреванию, и приводят к искоренению лейкозных клеток.

Применяются следующие группы цитостатических средств

1. Глюкокортикоиды – тормозят процесс пролиферации, обладают протекторным действием.
· Преднизолон 5 мг;
· Полькортолон 4 мг;
· Метилпреднизолон 4 мг.
2. Антиметаболиты – вступают в конкурентные отношения с предшественниками нуклеиновых кислот, что приводит к нарушению жизнедеятельности лейкозных клеток.
· 6-меркаптопурин 0,005 мг;
· тиогуанин 0,04 мг;
· метотрексат 2,5; 5 мг;
Подробнее
На современном этапе
Благодаря активной программной цитостатической терапии увеличилась продолжительность жизни больных.
· Имеем возможность диагностировать фазу ремиссии и фазу обострения (рецидив);
· Часто наблюдается спленомегалия и нейролейкемия;
· Острый лейкоз на фоне цитостатической терапии может осложняться бактериальным или кандидомикозным сепсисом, иногда активацией туберкулеза;
· Некротическая энтеропатия в результате действия цитостатиков, дисбактериоза, лейкемической инфильтрации слизистой кишечника;
· Стероидный сахарный диабет.

ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ
1. Индукция ремиссии начинается сразу после установления диагноза и проводится по соответствующим программам и заканчивается подтверждением ремиссии с помощью стернальной и спинномозговой пункций.
2. Консолидация (закрепление ремиссии).
3. Профилактика нейролейкемии.
4. Поддерживающая терапия (уничтожение остаточных лейкозных клеток).
Подробнее
· При гипопластической анемии нет бластов в периферической крови;
· Нет синдрома интоксикации и гиперплазии;
· Нет спленомегалии и лимфоаденопатии;
· В миелограмме нормальное количество бластных клеток.
Подробнее
Дифференциально-диагностические различия между острым лимфобластным и нелимфобластными лейкозами
Существует ряд заболеваний, которые в силу сходства клинических и лабораторных признаков необходимо дифференцировать с острым лейкозом.
Лейкемические реакции – патологические изменения в общим анализе периферической крови, сходные с картиной крови при лейкозах, но не являющиеся проявлением пролиферации злокачественных бластных клеток. Для них характерно:
- наличие четкой связи с бактериальной или вирусной инфекцией;
- купирование инфекционно-воспалительного процесса приводит к нормализации периферической крови;
- отсутствие тромбоцитопении и геморрагического синдрома;
- наличие токсической зернистости нейтрофилов;
- отсутствие бластемии периферической крови.
Подробнее
I. Первый острый период – период от первых клинических признаков установления диагноза, начала лечения, до получения эффекта от цитостатической терапии.
II. Ремиссия острого лейкоза – нивелирование патологических клинико-гематологических проявлений заболевания под влиянием цитостатической терапии – терапии индукции.
а) Полная клинико-гематологическая ремиссия – нормализация клиники (не менее месяца), показателей крови и миелограммы:

- отсутствие бластных клеток;
- уровень Нв не ниже 110 г/л;
- число зрелых гранулоцитов > 1,5х109/л, тромбоцитов > 100х109/л;
- показатели миелограммы – содержание бластных клеток < 50%, сумма бластов с лимфоцитами < 20%.
б) неполная клинико-гематологическая ремиссия – нормализуются клинический статус и гемограмма, но в миелограмме отмечается более 20% бластов;
в) отсутствие эффекта от проводимой цитостатической терапии.
III. Рецидив заболевания – возврат активной стадии лейкоза после полной клинико-гематологической ремиссии.
IV. Выздоровление – полная клинико-гематологическая ремиссия, сохраняющаяся более 5 и более лет.
V. Терминальная стадия острого лейкоза. Использованы все современные методы лечения. Наступило тотальное, необратимое угнетение нормального гемипоэза.
Подробнее
· Анемия нормохромная, нормоцитарная, иногда макроцитоз;
· Ретикулоцитопения;
· Тромбоцитопения;
· Изменение общего количества лейкоцитов:
а) лейкемическая форма > 100х109/л;
б) сублейкемическая форма;
в) алейкемическая форма.
· Бластемия;
· Уменьшение количества зрелых нейтрофилов;
· Феномен «провала» выпадение промежуточных форм и малое
количество сегментоядерных лейкоцитов;
· Исчезновение эозинофилов и базофилов;
· Увеличение СОЭ.
Миелограмма – содержание бластных клеток в костном мозге является решающим признаком в диагностике заболевания. Характерно для ОЛ:
· Количество бластов составляет 30% и более от числа всех клеток. Одновременно может наблюдаться анаплазия бластных клеток – наличие вдавлений, фрагментаций, вакуолизации ядра;
Подробнее