I. Начальный период заболевания:
· Острое начало – у ½ больных. Характеризуется высокой температурой, слабостью, болями в суставах, при глотании, интоксикацией;
· Начало заболевания с выраженными геморрагическими явлениями (кровотечения различной локализации);
· Медленное начало – нарастающая слабость, боли в костях, умеренные геморрагические проявления, усталость;
· Бессимптомное начало – у 5% пациентов. Заболевание часто выявляется случайно (некоторое увеличение печени, селезенки).
II. Развернутая клиническая картина:
Развивается вследствие пролиферации, накопления лейкозных клеток и выраженных вне костномозговых проявлений.

Выделяют 5 клинических синдромов:
· Гиперпластический – лейкозная инфильтрация тканей (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, миндалин), язвенно-некротический стоматит, нейролейкемия;
· Геморрагический синдром – у 50-60% больных тромбоцитопения, повышение проницаемости, дефицит факторов свертываемости крови (VI, VII), протромбина, фибриногена, повышение ФАК;
· Анемический синдром;
· Интоксикационный синдром – потливость, снижение массы тела, высокая температура, головная боль;
· Иммунодефицитный синдром – резкое нарушение клеточного и гуморального иммунитета.
Подробнее
FAB – классификация выделяет 3 морфологических типа острого лимфобластного лейкоза (L1, L2, L3) на основании оценки величины бластов, формы ядра, количества нуклеол, соотношения величины и выраженности цитоплазмы.
Для идентификации типов L1 и L2 лимфобластов используют цитологические критерии. Есть цитохимическая и иммунологическая классификация. Различают В – клеточные и Т – клеточные лимфолейкозы с подразделениями на варианты внутри основных групп.
Подробнее
В зависимости от морфологических и цитохимических особенностей различают следующие варианты острых нелимфобластных лейкозов (Н.А. Алексеев, 1998).
М0 – с недифференцированными бластными клетками (недифференцированный лейкоз);
М1 – острый миелобластный лейкоз без признаков созревания бластов (бласты I и II типа);
М2 – острый миелобластный лейкоз с созреванием бластов;
М3 – острый промиелоцитарный лейкоз;
М4 – острый миеломоноцитарный лейкоз;
М5 – острый моноцитарный лейкоз;
М6 – острый эритролейкоз;
М7 – острый мегакариобластный лейкоз.
Гибридные формы острого лейкоза, бластные клетки имеют маркеры как для лимфоидного, так и нелимфоидного ряда.
Иммунофенотипирование бластных клеток при острых лейкозах существенно дополняет FAB – классификацию острых лейкозов и позволяет более точно дифференцировать бластные клетки.
Цитогенетические исследования при остром миелоидном лейкозе имеют большое значение, так как позволяют проводить корреляции с клиническими особенностями заболевания и более точно оценить прогноз.
Наиболее часто встречающиеся хромосомные аномалии и транслокации при миелоидном лейкозе – трисомия 8, моносомия 7, потеря Х или Y – хромосомы.
Подробнее
В основу классификации лейкозов положены морфологические и цитохимические особенности субстратных клеток.
К острым лейкозам относят формы, при которых морфологический субстрат опухолевых разрастаний и клетки, циркулирующие в крови, представлены недифференцированными или малодифференцированными элементами (бластными клетками).
К хроническим лейкозам относят формы лейкозов, при которых преобладающими клетками, образующими патоморфологический субстрат опухоли и выявляемыми в периферической крови, являются клетки более зрелые, достигшие определенного уровня дифференциации.
Раньше к хроническим лимфопролиферативным заболеваниям относили лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), но в настоящее время доказана моноцитарно-макрофагальная природа этого заболевания и многие гематологи рассматривают его отдельно.
Острые лейкозы – быстро прогрессирующие формы лейкоза, характеризующиеся замещением нормального костного мозга незрелыми бластными гемопоэтическими клетками без их дифференциации в нормальные зрелые клетки крови.
Любой бластной клетке присущи три основных свойства: базофилия цитоплазмы (голубой цвет), присутствие в ядре ядрышек, нежная структура хроматина ядра. Различают 3 типа бластов.
Бласты I типа – высокое ядерно - цитоплазматическое соотношение (> 1), отсутствуют цитоплазматические гранулы, хорошо видны нуклеолы в ядре, хроматин нежный, не конденсированный.
Бласты II типа сходны с бластами I типа, но уже видны отдельные признаки дифференциации. В цитоплазме видны мелкие гранулы (меньше 20). Ядро локализуется центрально, ядерно-цитоплазматическое соотношение низкое. Структура хроматина ядра нежная.
Бласты III типа – отличаются от бластов II типа наличием более 20 гранул в цитоплазме. Ядро расположено центрально, ядерно-цитоплазматическое соотношение ниже, чем у бластов I типа. Клетки классифицируются как промиелоциты.
Подробнее
Общепризнанной является клоновая теория патогенеза гемобластозов, согласно которой лейкозные клетки являются потомством одной мутировавшей гемопоэтической клетки-предшественницы. Основными свойства миелолейкозных клеток является их неспособность к дифференциации и способность к чрезмерной пролиферации и накоплению в большом количестве в костном мозге.
Лейкозы в своем развитии проходят 2 этапа: первое – образование доброкачественной моноклоновой опухоли; второй – формирование злокачественной опухоли с признаками поликлоновой трансформации. Вследствие повторных мутаций опухолевых клеток появляются новые субклоны, характеризующиеся чрезвычайно высокой способностью к мутациям, опухоль становится поликлоновой и приобретает черты злокачественной. Опухолевые клетки интенсивно пролиферируют, но одновременно утрачивают способность к дифференциации. Далее опухолевый клон развивается по законам прогрессии:
· Угнетение нормальных ростков кроветворения в костном мозге;
· Замена в опухолевой массе дифференцированных клеток бластами, которые теряют способность к дифференциации и нередко вообще становятся морфологически и цитохимически недифференцирован -
ными;
· Появление способности лейкозных клеток расти и размножаться вне органов кроветворения (метастазирование);
· Уход лейкозных клеток из-под контроля цитостатической терапии.
В патогенезе лейкозов большую роль играет нарушение апоптоза.
Апоптоз – генетически запрограммированная клеточная смерть. «Все клетки многоклеточного организма и некоторые одноклеточные несут в себе генетически детерминированную программу самоубийства» (от греческого: аро – полное, ptosis – падение, утрата).
Подробнее
1. Ионизирующая радиация – излучение выше 100 раз вызывает увеличение заболеваемости острыми и хроническими лейкозами. Под влиянием ионизирующей радиации возможно развитие хромосомных аномалий в бластных клетках, что имеет большое значение в патогенезе лейкозов.
2. Химические вещества – бензол и другие ароматические углеводороды, которые легко проникают в организм через легкие и кожу. Хроническое воздействие бензола имеет место при длительном курении. В 24% случаев смерть от миелоидного лейкоза связана с курением сигарет. Выкуривание более 40 сигарет в день вызывает хромосомные аномалии. Бензол оказывает непосредственное токсическое действие на костный мозг. В последние годы особое внимание уделяется пестицидам и гербицидам в риске развития лейкозов. Установлена роль химиотерапевтических препаратов, таких как, хлорамбуцил, циклофосфамид и др., способных вызывать хромосомные аномалии.
3. Вирусная инфекция – доказана роль герпес-вируса Эпштейна-Барре в развитии лимфомы Беркитта. Особое внимание уделяется роли ретровирусов в развитии лимфолейкоза. В геноме этих вирусов существуют специфические гены, отвечающие за трансформацию нормальной гемопоэтической клетки в лейкозную. Это онкогены. Они родственные генетическим локусам клеток человека, в том числе гемопоэтических. Гены нормальных клеток человека становятся потенциальными онкогенами, после того как произойдет их взаимодействие с вирусом.
Подробнее
1. Анемия в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией у пожилого человека.
2. Желтушность кожи, боли в языке, парестезии, заболевания ЖКТ.
3. Макроцитоз и гиперхромия.
4. Очень важно исследование костного мозга – мегалобластический тип кроветворения.
5. ФГС желудка – наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта.
6. УЗИ печени и селезенки – незначительное увеличение селезенки и печени.
7. Исследование желудочной секреции – выявляется резкое уменьшение желудочного сока, отсутствие соляной кислоты.
8. Исследование кала на гельминты.
9. Биохимический анализ крови – неконъюнгированная гипербилирубинемия.
10. Тест Шеллинга – позволяет оценить всасывание витамина В12 в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него и сделать заключение о патогенетическом варианте анемии.
Подробнее
Болезнь Аддиссона-Бирмера. Описал Addison в 1849 году, Birmer в 1872 году. Ehrlieh обнаружил при этой болезни в костном мозге крупные клетки и назвал мегалобластами.
В начале XX века пернициозная или злокачественная анемия была одной из наиболее частых заболеваний крови, не поддающаяся никакой терапии.
В 1926 году Minot показал, что сырая печень эффективна при лечении, предполагал, что в ней содержится «внешний фактор», который объединяется с «внутренним фактором» – образуется гемопоэтическое вещество, которое всасывается и откладывается в печени. Дальше установили – внешний фактор – Vit B12. Внутренний фактор - гликопротеин, 1 мг которого связывает 25 мг Vit B12. Он образуется в фундальной части и тела желудка париетальными клетками.
Витамин В12 поступает в организм человека с пищей (мясо, печень, почки, сыр, молоко, черная икра). В желудке высвобождается (В12 – внешний фактор Кастла), который соединяется с белками «R» - группа белков с молекулярной массой 60000 дальтон. Они обнаруживаются в желудочном соке, слюне, плазме, синтезируются слюнными железами.
В желудке в небольшой степени происходит соединение витамина В12 с гастромукопротеином. Далее комплекс витамина В12 + белок «R» поступает в 12-ти перстную кишку, где белок отщепляется, и витамин В12 соединяется с гастромукопротеином. Он вырабатывается париетальными клетками в фундальной части и в области тела желудка. 1 г гастромукопротеина связывает 25 мг витамина В12. В подвздошной кишке, где в присутствии Са++ расщепляется и витамин В12 поступает в клетки слизистой оболочки – в кровь и соединяется с транскобаламинами I, II, III.
Подробнее
Первичная профилактика.
Первичная профилактика проводится в группах лиц, у которых нет
в данный момент анемии, но имеются предрасполагающие к развитию
анемии факторы:
· беременные и кормящие грудью (назначается прием препаратов железа в дозе 30-40 мг по элементарному железу с 31-й недели беременности в течение 8 недель). Назначается ферроплекс по 1 таблетке 3-4 раза в день;
· девочки-подростки, особенно с обильными менструациями (2 курса терапии с длительностью 6 недель с ежедневной дозой железа 30-40 мг или после менструации в течение 7-10 дней ежемесячно в течение года);
· доноры и дети спортивных школ (1-2 курса профилактического лечения в течение 6 недель в сочетании с антиоксидантным комплексом);
· женщины с обильными и длительными менструациями (2 курса терапии с длительностью 6 недель с ежедневной дозой железа 30-40 мг или после менструации в течение 7-10 дней ежемесячно в течение года).
Вторичная профилактика.
Подробнее
1. Эктофер 2,0-100 мг в/м 1 раз в день.
2. Феррум-лек 2,0-100 мг в/м через день и 5,0-100,0 с сахарозой в/в
1 день 2,5 мл.
2 день 5,0 мл.
3 день 10 мл затем 2 раза в неделю по 10 мл.
3. Ферковен 1,0 –20 мг в/в 1 раз в день в течение 10-15 дней.

Причинами неудач в лечении препаратами железа являются:
· неправильный диагноз;
· неадекватные дозы железа;
· продолжающая потеря крови;
· интеркуррентные инфекции, злокачественные новообразования.

Для восполнения запасов железа после достижения нормального уровня гемоглобина проводят лечение железосодержащими препаратами в течение 3 месяцев в суточной дозе, которая в 2-3 раза меньше начальной.
Противорецидивная терапия. При продолжающихся кровотечениях (обильных менструациях) показан прием препаратов железа по 7-10 дней ежемесячно. При рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 месяцев.
Подробнее