Военно-полевая терапия является одной из основных клинических военно-медицинских дисциплин. Еще в XIX столетии выдающиеся деятели отечественной медицины М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, С.П. Боткин обра­тили внимание на то обстоятельство, что санитарные потери больными в ряде войн намного превосходили потери, наносимые боевым оружием а сами болезни отличались своеобразным течением.

Применение современных видов обычного оружия (высокоточное, ла­зерное, боеприпасы объемного взрыва) приводит к возрастанию удель­ного веса санитарных потерь терапевтического профиля за счет увеличе­ния закрытых повреждений головного мозга и внутренних органов а также поражений химическими и термическими факторами объемного взрыва и в очагах пожаров, увеличению числа реактивных состояний за счет воздействия психотравмирующих факторов боевой обстановки.

При применении обычного оружия, а также в результате диверсион­ных акций, возможно разрушение объектов ядерной энергетики, хими­ческих предприятий и транспортных емкостей, содержащих высокоток­сичные химические вещества (ТХВ) с возникновением массовых пораже­ний как населения, так и личного состава.

Наличие в военных арсеналах ряда стран запасов ядерного, хими­ческого и других видов оружия массового поражения и стремление дру­гих государств к обладанию этим оружием не позволяет сегодня полно­стью исключить возможность применения некоторых видов данного оружия в локальных войнах и вооруженных конфликтах.

Доврачебная помощь раненым осуществляется фельдшером и сани­тарным инструктором. Он контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет выявленные недостатки.

Первостепенной задачей этого вида помощи является устранение причин, угрожающих жизни раненого. К этой группе относятся следу­ющие мероприятия:

устранение асфиксии при ранениях (травмах или ожогах) головы, шеи;

временная остановка наружного кровотечения;

наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

устранение напряженного пневмоторакса.

Второй важной задачей доврачебной помощи является предупреж­дение причин, способствующих развитию тяжелых осложнений у ране­ных. К мероприятиям этой группы относятся:

транспортная иммобилизация конечностей табельными шинами;

пункция периферической вены и налаживание системы для впутривенного введения кровезамещающих жидкостей в процессе эвакуации и острой кровопотере и шоке;

обезболивание (внутримышечное введение анальгетика);

подбинтовывание или наложение асептических повязок на раны;

Столбняк — один из наиболее опасных видов раневой инфекции, со­провождающийся очень высокой смертностью (в военные годы 60-70%). Современные методы активной иммунизации против столбняка очень эффективны; у людей, трижды привитых по схеме адсорбированным столбнячным анатоксином, заболевание не возникает. У непривитых столбняк может развиться при любых повреждениях, сопровождающих­ся нарушением целостности кожи, а иногда слизистой оболочки (ране­ния, ожоги, отморожения).

К ранним симптомам заболевания относятся появление или усиление боли в ране, подергивание окружающих мышечных волокон, местное на­пряжение мышц. Однако чаще общий столбняк начинается без таких мес­тных проявлений, и тогда первыми симптомами являются расстройства глотания, напряжение жевательных мышц и повышение тонуса затылоч­ной мускулатуры. Эти три симптома характерны для него во всех, без ис­ключения, случаях, имеют важную диагностическую ценность, так как по­зволяют с достоверностью распознать общий столбняк на ранней стадии.

О тяжести и прогнозе при столбняке судят по длительности инкуба­ционного периода (время от момента ранения до первого симптома) и периода начала болезни (время от первого симптома — до возникнове­ния общих судорог). Сроки инкубационного периода до 7 сут и перио­да начала до 2 сут сигнализируют о развитии тяжелых форм болезни;

Одной из наиболее тяжелых генерализованных форм раневой инфек­ции является раневой сепсис. Характерной чертой раневого сепсиса яв­ляется его этиопатогенетическая связь с гнойно-инфекционным воспале­нием в ране. Для диагностики сепсиса ведущую роль играет наличие об­щеклинической симптоматики — гектической, неправильной формы ли­хорадки, симптомов интоксикации — тахикардия, одышка, характерная картина анализов крови — нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево до юных форм. Несомненно, что наличие бактериемии, идентич­ной возбудителю, в ране является важным и достоверным признаком сеп­сиса. Диагноз сепсиса можно считать установленным, когда отмечается появление септикопиемии (вторичных гнойных метастазов). Следует под­черкнуть, что роль местного очага инфекционного процесса, как прави­ло, не соответствует тяжести системных нарушений организма.

Профилактика раневого сепсиса должна основываться на тщательном проведении исчерпывающей хирургической обработки, которая являет­ся основным методом. Несомненно высока роль адекватной антибактериальной терапии, которая должна соответствовать микроорганизмам, третирующим в ране. Важное значение в профилактике раневого сепси-са играет полноценное питание раненых, качественный уход.

Развитие анаэробной инфекции в огнестрельных ранах является одним из наиболее грозных осложнений, сопровождающихся высокой летальностью и инвалидностью. В среднем анаэробная инфекция встре­чается у 1-2% раненых.

Возбудители анаэробной инфекции делятся на две большие группы. Так называемые классические формы анаэробной инфекции вызывают клостридиальные грамположительные спорообразующие палочки. Они относятся к строгим анаэробам. В настоящее время, начиная с 50-х годов XX века, широко изучается роль второй, значительно более обширной, группы микроорганизмов — неспорообразующих анаэробов.

Анаэробные микрорганизмы попадают в рану чаще всего с землей при взрыве мин, снарядов и авиационных бомб. Считается доказанным, что в развитии анаэробной инфекции главенствующее значение принадлежит той почве, на которой поселяются и развиваются анаэробные бактерии. В свя­зи с этим анаэробные инфекционные осложнения развиваются в основном в огнестрельных ранах, причем, как правило, в таких, которые вызваны ранениями осколками и сопровождаются разрушением больших массивов мышечной ткани, особенно при наличии больших слепых карманов и уча­стков, заполненных некротическими тканями. При повреждении костных структур анаэробная инфекция развивается чаще за счет большой травматичности ранения и соответственно большего количества некротических тканей. Несомненными факторами, способствующими развитию анаэроб­ной инфекции, считаются обширные разрушения мягких тканей с массив­ным загрязнением (землей, экскрементами и т.д.), длительное нарушение кровоснабжения поврежденного участка конечности, а также сопутствую­щие заболевания — диабет, облитерирующий атеросклероз.

Наиболее частым инфекционным осложнением является гнойная ра­невая инфекция. Микроорганизмы, вызывающие развитие инфекцион­ного процесса, являются обычными представителями вегетирующей мик­рофлоры в окружающей среде. Они попадают в рану с ранящим агентом (пуля, осколок и т.д.), с обрывками одежды, другими посторонними ма­териалами. Таким образом, все раны являются первично загрязненны­ми. Это важное в практическом и теоретическом плане положение впер­вые было сформулировано Н.Н. Петровым — профессором Военно-медицинской академии. Оно опровергало положение видного учено­го Э. Бергмана о первичной стерильности огнестрельной раны.

После попадания в рану микроорганизмы вступают в жесткую кон­куренцию за выживание, что приводит к развитию только тех штам­мов, которые наиболее приспособлены к условиям раневой среды. Та­ким образом происходит формирование микрофлоры раны. Следует подчеркнуть, что в этот период микроорганизмы, формирующие мик­рофлору раны, чувствительны к большинству антибиотиков, включая пенициллин.

В том случае, если среда, в которую попали микроорганизмы, благо­приятствует их развитию (обширная зона поражения, сниженная иммунорезистентность макроорганизма и т.д.), то процесс переходит в следующую фазу — раневая инфекция.

Огнестрельные ранения довольно часто сопровождаются инфекционными осложнениями. В период Великой Отечественной войны они встречались у 6-8% раненых. В настоящее время, несмотря на все дости­жения в области профилактики раневой инфекции, ее уровень остается достаточно высоким, зачастую сводя на нет все усилия врачей по спасе­нию жизни раненого.

Под раневой инфекцией понимается осложнение местного раневого процесса, возникающее в результате взаимодействия патогенных микроорганизмов с защитными силами макроорганизма в условиях нару­шения местного тканевого барьера за счет повреждающего действия раневого снаряда.

Традиционно различают гнойную раневую инфекцию, анаэробную раневую инфекцию, раневой сепсис, столбняк.

Ранения и закрытые повреждения конечностей являются наиболее частыми травмами в мирное и военное время. Следует выделять переломы костей, повреждения суставов, ранения и закрытые травмы мягких тканей, магистральных сосудов и нервов конечностей.

Наиболее опасными считаются открытые переломы костей, когда имеется нарушение целостности кожных покровов, чаще встречающиеся при огнестрельных ранениях. Иногда при этом в ране видны костные отломки При Других видах механических травм конечностей открытые переломы также встречаются, однако характер переломов костей более часто носит закрытый характер, т.е. без повреждения кожи. Клинически перело­мы характеризуются деформацией конечности, патологической подвиж­ностью, крепитацией костных отломков, выраженной болезненностью при пальпации и нагрузке по оси конечности, припухлостью и кровоизлияни­ем в области повреждения, а также нарушением функции конечности.

Закрытые повреждения суставов наиболее часто встречаются в виде ушиба, повреждений связочного аппарата и вывихов. При ушибах от­мечаются незначительная боль, а также кровоизлияния в мягкие ткани, однако функция сустава и опороспособность конечности сохранены. В более выраженных по тяжести повреждений случаях кровоизлияния за­полняют полость сустава (гемартроз). Однако чаще всего это происхо­дит при разрыве связок, как прилегающих к суставной сумке, так и внут­рисуставных, а также при повреждениях менисков коленных суставов. Боль при этом носит более интенсивный характер, в том числе во время попыток движения.

Губчатое строение костей тазового кольца, окруженных большим ко­личеством мышц, обилие крупных сосудов и сосудистых сплетений, по­вреждение которых сопровождается обильным внутренним и наружным кровотечением является особенностью ранений и закрытых поврежде­ний таза. Кровопотеря в мягкие ткани таза (клетчатка, мышцы) при этом может достигать опасного уровня — до 2,5 л и более, в полную силу прояв­ляя себя такими признаками, как слабость, бледность кожных покровов тахикардия, снижение артериального давления.

Необходимо также помнить о наличии и анатомическом строении тазовых органов (мочевой пузырь, прямая кишка, половые органы у женщин), повреждение внутрибрюшинной части которых может при­вести к развитию перитонита, а их внебрюшинное ранение впоследствии чревато опасностью возникновения не только абсцессов, флегмон, гной» ных затеков, но и анаэробной инфекции.

Боль, возникающая при легком надавливании ладонями на крылья подвздошных костей, большие вертелы, лонное сочленение свидетель­ствуют о переломах костей таза. При этом весьма вероятны вынужден­ное положение пострадавшего с согнутыми и разведенными нижними конечностями (поза лягушки) и невозможность поднимания выпрямлен­ной нижней конечности (симптом прилипшей пятки).

Ранения и закрытые травмы живота всегда опасны из-за возможно­го повреждения полых (желудок, кишечник, мочевой пузырь) и парен­химатозных (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) внутрен­них органов, а также крупных сосудов брюшной полости (аорта, ниж­няя полая и воротная вены, подвздошные, брыжеечные, почечные и се­лезеночные сосуды). При нарушении целостности полых органов со­держимое тонкой и толстой кишок, желчь, моча попадают в брюшную полость, что проявляется выраженными острыми болями в животе, жаж­дой, рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки, усилением болезненности при пальпации, резким ослаблением или отсутствием шумов кишечной перистальтики.

Повреждение паренхиматозных органов и сосудов в первую очередь сопровождается кровотечением в брюшную полость и нередко травма­тическим шоком. При этом, наряду с болями в животе, характерно их усиление при попытке сесть или лечь (симптом «ваньки-встаньки»), а так­же появление признаков острой внутренней кровопотери: выраженная бледность кожных покровов, слабость, звон в ушах, тахикардия, сниже­ние артериального давления. Следует иметь в виду, что при закрытых травмах и ранениях одновременно могут иметь место повреждения как полых, так и паренхиматозных органов, проявляющие себя сочетанием вышеперечисленных симптомов.