|
||
|
||
Военно-полевая терапия является одной из основных клинических военно-медицинских дисциплин. Еще в XIX столетии выдающиеся деятели отечественной медицины М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, С.П. Боткин обратили внимание на то обстоятельство, что санитарные потери больными в ряде войн намного превосходили потери, наносимые боевым оружием а сами болезни отличались своеобразным течением. Применение современных видов обычного оружия (высокоточное, лазерное, боеприпасы объемного взрыва) приводит к возрастанию удельного веса санитарных потерь терапевтического профиля за счет увеличения закрытых повреждений головного мозга и внутренних органов а также поражений химическими и термическими факторами объемного взрыва и в очагах пожаров, увеличению числа реактивных состояний за счет воздействия психотравмирующих факторов боевой обстановки. При применении обычного оружия, а также в результате диверсионных акций, возможно разрушение объектов ядерной энергетики, химических предприятий и транспортных емкостей, содержащих высокотоксичные химические вещества (ТХВ) с возникновением массовых поражений как населения, так и личного состава. Наличие в военных арсеналах ряда стран запасов ядерного, химического и других видов оружия массового поражения и стремление других государств к обладанию этим оружием не позволяет сегодня полностью исключить возможность применения некоторых видов данного оружия в локальных войнах и вооруженных конфликтах. |
|
||
|
||
Доврачебная помощь раненым осуществляется фельдшером и санитарным инструктором. Он контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет выявленные недостатки. Первостепенной задачей этого вида помощи является устранение причин, угрожающих жизни раненого. К этой группе относятся следующие мероприятия: устранение асфиксии при ранениях (травмах или ожогах) головы, шеи; временная остановка наружного кровотечения; наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; устранение напряженного пневмоторакса. Второй важной задачей доврачебной помощи является предупреждение причин, способствующих развитию тяжелых осложнений у раненых. К мероприятиям этой группы относятся: транспортная иммобилизация конечностей табельными шинами; пункция периферической вены и налаживание системы для впутривенного введения кровезамещающих жидкостей в процессе эвакуации и острой кровопотере и шоке; обезболивание (внутримышечное введение анальгетика); подбинтовывание или наложение асептических повязок на раны; |
|
||
|
||
Столбняк — один из наиболее опасных видов раневой инфекции, сопровождающийся очень высокой смертностью (в военные годы 60-70%). Современные методы активной иммунизации против столбняка очень эффективны; у людей, трижды привитых по схеме адсорбированным столбнячным анатоксином, заболевание не возникает. У непривитых столбняк может развиться при любых повреждениях, сопровождающихся нарушением целостности кожи, а иногда слизистой оболочки (ранения, ожоги, отморожения). К ранним симптомам заболевания относятся появление или усиление боли в ране, подергивание окружающих мышечных волокон, местное напряжение мышц. Однако чаще общий столбняк начинается без таких местных проявлений, и тогда первыми симптомами являются расстройства глотания, напряжение жевательных мышц и повышение тонуса затылочной мускулатуры. Эти три симптома характерны для него во всех, без исключения, случаях, имеют важную диагностическую ценность, так как позволяют с достоверностью распознать общий столбняк на ранней стадии. О тяжести и прогнозе при столбняке судят по длительности инкубационного периода (время от момента ранения до первого симптома) и периода начала болезни (время от первого симптома — до возникновения общих судорог). Сроки инкубационного периода до 7 сут и периода начала до 2 сут сигнализируют о развитии тяжелых форм болезни; |
|
||
|
||
Одной из наиболее тяжелых генерализованных форм раневой инфекции является раневой сепсис. Характерной чертой раневого сепсиса является его этиопатогенетическая связь с гнойно-инфекционным воспалением в ране. Для диагностики сепсиса ведущую роль играет наличие общеклинической симптоматики — гектической, неправильной формы лихорадки, симптомов интоксикации — тахикардия, одышка, характерная картина анализов крови — нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево до юных форм. Несомненно, что наличие бактериемии, идентичной возбудителю, в ране является важным и достоверным признаком сепсиса. Диагноз сепсиса можно считать установленным, когда отмечается появление септикопиемии (вторичных гнойных метастазов). Следует подчеркнуть, что роль местного очага инфекционного процесса, как правило, не соответствует тяжести системных нарушений организма. Профилактика раневого сепсиса должна основываться на тщательном проведении исчерпывающей хирургической обработки, которая является основным методом. Несомненно высока роль адекватной антибактериальной терапии, которая должна соответствовать микроорганизмам, третирующим в ране. Важное значение в профилактике раневого сепси-са играет полноценное питание раненых, качественный уход. |
|
||
|
||
Развитие анаэробной инфекции в огнестрельных ранах является одним из наиболее грозных осложнений, сопровождающихся высокой летальностью и инвалидностью. В среднем анаэробная инфекция встречается у 1-2% раненых. Возбудители анаэробной инфекции делятся на две большие группы. Так называемые классические формы анаэробной инфекции вызывают клостридиальные грамположительные спорообразующие палочки. Они относятся к строгим анаэробам. В настоящее время, начиная с 50-х годов XX века, широко изучается роль второй, значительно более обширной, группы микроорганизмов — неспорообразующих анаэробов. Анаэробные микрорганизмы попадают в рану чаще всего с землей при взрыве мин, снарядов и авиационных бомб. Считается доказанным, что в развитии анаэробной инфекции главенствующее значение принадлежит той почве, на которой поселяются и развиваются анаэробные бактерии. В связи с этим анаэробные инфекционные осложнения развиваются в основном в огнестрельных ранах, причем, как правило, в таких, которые вызваны ранениями осколками и сопровождаются разрушением больших массивов мышечной ткани, особенно при наличии больших слепых карманов и участков, заполненных некротическими тканями. При повреждении костных структур анаэробная инфекция развивается чаще за счет большой травматичности ранения и соответственно большего количества некротических тканей. Несомненными факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции, считаются обширные разрушения мягких тканей с массивным загрязнением (землей, экскрементами и т.д.), длительное нарушение кровоснабжения поврежденного участка конечности, а также сопутствующие заболевания — диабет, облитерирующий атеросклероз. |
|
||
|
||
Наиболее частым инфекционным осложнением является гнойная раневая инфекция. Микроорганизмы, вызывающие развитие инфекционного процесса, являются обычными представителями вегетирующей микрофлоры в окружающей среде. Они попадают в рану с ранящим агентом (пуля, осколок и т.д.), с обрывками одежды, другими посторонними материалами. Таким образом, все раны являются первично загрязненными. Это важное в практическом и теоретическом плане положение впервые было сформулировано Н.Н. Петровым — профессором Военно-медицинской академии. Оно опровергало положение видного ученого Э. Бергмана о первичной стерильности огнестрельной раны. После попадания в рану микроорганизмы вступают в жесткую конкуренцию за выживание, что приводит к развитию только тех штаммов, которые наиболее приспособлены к условиям раневой среды. Таким образом происходит формирование микрофлоры раны. Следует подчеркнуть, что в этот период микроорганизмы, формирующие микрофлору раны, чувствительны к большинству антибиотиков, включая пенициллин. В том случае, если среда, в которую попали микроорганизмы, благоприятствует их развитию (обширная зона поражения, сниженная иммунорезистентность макроорганизма и т.д.), то процесс переходит в следующую фазу — раневая инфекция. |
|
||
|
||
Огнестрельные ранения довольно часто сопровождаются инфекционными осложнениями. В период Великой Отечественной войны они встречались у 6-8% раненых. В настоящее время, несмотря на все достижения в области профилактики раневой инфекции, ее уровень остается достаточно высоким, зачастую сводя на нет все усилия врачей по спасению жизни раненого. Под раневой инфекцией понимается осложнение местного раневого процесса, возникающее в результате взаимодействия патогенных микроорганизмов с защитными силами макроорганизма в условиях нарушения местного тканевого барьера за счет повреждающего действия раневого снаряда. Традиционно различают гнойную раневую инфекцию, анаэробную раневую инфекцию, раневой сепсис, столбняк. |
|
||
|
||
Ранения и закрытые повреждения конечностей являются наиболее частыми травмами в мирное и военное время. Следует выделять переломы костей, повреждения суставов, ранения и закрытые травмы мягких тканей, магистральных сосудов и нервов конечностей. Наиболее опасными считаются открытые переломы костей, когда имеется нарушение целостности кожных покровов, чаще встречающиеся при огнестрельных ранениях. Иногда при этом в ране видны костные отломки При Других видах механических травм конечностей открытые переломы также встречаются, однако характер переломов костей более часто носит закрытый характер, т.е. без повреждения кожи. Клинически переломы характеризуются деформацией конечности, патологической подвижностью, крепитацией костных отломков, выраженной болезненностью при пальпации и нагрузке по оси конечности, припухлостью и кровоизлиянием в области повреждения, а также нарушением функции конечности. Закрытые повреждения суставов наиболее часто встречаются в виде ушиба, повреждений связочного аппарата и вывихов. При ушибах отмечаются незначительная боль, а также кровоизлияния в мягкие ткани, однако функция сустава и опороспособность конечности сохранены. В более выраженных по тяжести повреждений случаях кровоизлияния заполняют полость сустава (гемартроз). Однако чаще всего это происходит при разрыве связок, как прилегающих к суставной сумке, так и внутрисуставных, а также при повреждениях менисков коленных суставов. Боль при этом носит более интенсивный характер, в том числе во время попыток движения. |
|
||
|
||
Губчатое строение костей тазового кольца, окруженных большим количеством мышц, обилие крупных сосудов и сосудистых сплетений, повреждение которых сопровождается обильным внутренним и наружным кровотечением является особенностью ранений и закрытых повреждений таза. Кровопотеря в мягкие ткани таза (клетчатка, мышцы) при этом может достигать опасного уровня — до 2,5 л и более, в полную силу проявляя себя такими признаками, как слабость, бледность кожных покровов тахикардия, снижение артериального давления. Необходимо также помнить о наличии и анатомическом строении тазовых органов (мочевой пузырь, прямая кишка, половые органы у женщин), повреждение внутрибрюшинной части которых может привести к развитию перитонита, а их внебрюшинное ранение впоследствии чревато опасностью возникновения не только абсцессов, флегмон, гной» ных затеков, но и анаэробной инфекции. Боль, возникающая при легком надавливании ладонями на крылья подвздошных костей, большие вертелы, лонное сочленение свидетельствуют о переломах костей таза. При этом весьма вероятны вынужденное положение пострадавшего с согнутыми и разведенными нижними конечностями (поза лягушки) и невозможность поднимания выпрямленной нижней конечности (симптом прилипшей пятки). |
|
||
|
||
Ранения и закрытые травмы живота всегда опасны из-за возможного повреждения полых (желудок, кишечник, мочевой пузырь) и паренхиматозных (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) внутренних органов, а также крупных сосудов брюшной полости (аорта, нижняя полая и воротная вены, подвздошные, брыжеечные, почечные и селезеночные сосуды). При нарушении целостности полых органов содержимое тонкой и толстой кишок, желчь, моча попадают в брюшную полость, что проявляется выраженными острыми болями в животе, жаждой, рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки, усилением болезненности при пальпации, резким ослаблением или отсутствием шумов кишечной перистальтики. Повреждение паренхиматозных органов и сосудов в первую очередь сопровождается кровотечением в брюшную полость и нередко травматическим шоком. При этом, наряду с болями в животе, характерно их усиление при попытке сесть или лечь (симптом «ваньки-встаньки»), а также появление признаков острой внутренней кровопотери: выраженная бледность кожных покровов, слабость, звон в ушах, тахикардия, снижение артериального давления. Следует иметь в виду, что при закрытых травмах и ранениях одновременно могут иметь место повреждения как полых, так и паренхиматозных органов, проявляющие себя сочетанием вышеперечисленных симптомов. |