Топографо-анатомическое расположение жизненно важных органов (легкие, сердце, крупные сосуды), заключенных в защитный грудино-реберный каркас, составляет важную особенность рай и закрытых травм груди. Даже при незначительных на первый взгляд ушибах стен­ки груди и поверхностных ранениях, непроникающих в плевральную полость, возможны повреждения внутренних органов (ушибы, разры­вы), требующие неотложной врачебной помощи.

При переломах одного или нескольких ребер определяется резкая болезненность в местах повреждений, усиливающаяся не только при не посредственной пальпации, но и при дыхании, кашле, изменении поло­жения тела. Раненые и пострадавшие стараются дышать часто и повер­хностно, поскольку более глубокие дыхательные экскурсии сопровож­даются усилением боли. При множественных переломах ребер, помимо затрудненных поверхностных дыхательных движений, могут опреде­ляться цианоз (синюшность) кожных покровов, вынужденное (сидячее) положение пострадавшего, видимая на глаз деформация груди, нерав­номерное участие поверхности груди в акте дыхания.

Переломы грудины происходят от сильного непосредственного уда­ра. Помимо боли, усиливающейся при дыхании, отмечается ступенча­тая деформация в месте повреждения. Следует иметь в виду, что эти повреждения весьма часто сопровождаются ушибами сердца и легких, что, в конечном итоге, определяет основную тяжесть состояния постра­давших в посттравматическом периоде.

Ранения шеи опасны прежде всего из-за повреждений крупных сосу­дов (сонные артерии, наружная и внутренняя яремные вены), проявляю­щих себя обильным наружным кровотечением и массивной кровопотерей, которые приводят к быстрой гибели раненого на месте. Жизнь уда­ется спасти только при неотложной временной остановке кровотечения из этих сосудов, выполнить которое весьма нелегко. Следует помнить о возможности воздушной эмболии при повреждении венозных сосудов шеи вследствие присасывающего эффекта грудной клетки.

Не менее опасными являются повреждения глотки и трахеи, которые могут привести к асфиксии (удушью). Появление подкожной эмфиземы таких ранениях помогает установить характер ранения. Клинически проявляется крепитацией (хруст снега) при пальпации. От восстановления проходимости дыхательных путей нередко зависит жизнь пострадавшего. Нарушение глотания (дисфагия) может также служить призна­ком повреждения пищевода. Выделение окрашенной кровью слюны не­редко помогает уточнить характер ранения, которое чревато развитием грозного осложнения — гнойного медиастинита.

Ранения и закрытые травмы позвоночника, а также спинного мозга от­носятся к тяжелым повреждениям. Наряду с выраженными болями в по­врежденном отделе позвоночника и видимой деформацией в месте трав­мы, имеются определенные различия в клинических проявлениях, завися­щие от уровня поражения спинного мозга и его корешков. Повреждение спинного мозга в шейном отделе приводит к нарушению дыхания из-за выключения функции диафрагмы и межреберных мышц. Наряду с этим, отмечается тетраплегия (отсутствие чувствительности) и нарушение функ­ции тазовых органов (недержание или задержка мочи). Весьма часто эти повреждения сопровождаются нарастающим отеком спинного мозга с даль­нейшим распространением процесса на продолговатый мозг, что заканчи­вается летальным исходом.

Ранения и травмы спинного мозга в грудном отделе характеризуют­ся признаками параплегии нижних конечностей, утратой чувствитель­ности ниже уровня повреждения, расстройствами мочеиспускания. При этом могут иметь место корешковые опоясывающие боли, а также воз­можны нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.

Повреждения спинного мозга в поясничном отделе также характе­ризуются нарушением двигательной и чувствительной иннервации ниж­них конечностей и промежности, нарушениями функции тазовых орга­нов, а также выраженными корешковыми болями.

Тяжесть ранений (огнестрельные, неогнестрельные) и закрытых травм головы в первую очередь обусловлена повреждением головного мозга различной степени. При легких ранениях и закрытых повреждениях со­знание пациента на момент осмотра может быть ясным, однако отмеча­ются такие симптомы, как кратковременная (несколько минут) потеря сознания, ретроградная (предшествовавшая травме) или антероградная (после травмы) амнезия (потеря памяти), головная боль, головокруже­ние, шум в ушах, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, сменяю­щееся заторможенностью. Эти признаки свидетельствуют о сотрясении головного мозга при ранениях, а также закрытых травмах головы.

При более тяжелых повреждениях головного мозга потеря сознания бывает более продолжительной (десятки минут, часы). Нарушения со­знания проявляются оглушением (контакт возможен, но затруднен), сопором (ответ только на сильные раздражители — окрик, боль) или ко­мой (контакт невозможен). Выраженное нарушение сознания, расстрой­ства функции внешнего дыхания (поверхностное, либо очень редкое), изменение частоты сердечных сокращений, расходящееся косоглазие, либо «плавающий» взор на фоне выраженного нарушения сознания, могут служить признаками тяжелого ушиба головного мозга. При этом появление брадикардии (пульс менее 60 в 1 мин), расширение зрачка с одной стороны, либо фиксация взора в сторону повреждения свидетель­ствуемо признаках возможного сдавления головного мозга внутриче­репной гематомой (скопление крови).

Повреждения кровеносных сосудов при ранениях и закрытых повреж­дениях, как правило, сопровождаются кровотечением и кровопотерей. Кровотечения могут быть наружными, когда кровь истекает из ран покро­вов тела, и внутренними, когда кровотечение происходит во внутренние полости и ткани организма.

По срокам возникновения различают первичные и вторичные крово­течения. Вторичные кровотечения могут быть ранними (до 3-5 сут) и по­здними (через неделю и более после ранения). Причиной ранних вторич­ных кровотечений является выталкивание из раны сосуда временно при­крывавшего ее тромба вследствие плохой иммобилизации, толчков при эвакуации раненого, а также при повышении сниженного ранее артери­ального давления. Поздние вторичные кровотечения возникают при раз­витии в области повреждения сосуда раневой инфекции.

В зависимости от вида поврежденного сосуда различают артериаль­ные, венозные, смешанные (артерио-венозные) и капиллярные крово­течения.

При ранениях артерий кровь вытекает из раны пульсирующей струёй ярко-красного цвета. Истечение из раны темной крови непрерывной струей указывает на повреждение вены. Более половины всех кровотечений при огнестрельных ранениях носит артерио-венозный характер и может иметь признаки, описанные при повреждениях обоих видов сосудов. Ка­пиллярное кровотечение возникает при любом ранении вследствие по­вреждения мельчайших кровеносных сосудов (капилляров). Оно харак­теризуется медленным скоплением крови в ране или истечением редкими каплями.

Процесс дыхания включает в себя внешнее дыхание (вентиляция лег­ких), газообмен между альвеолами и микрокапиллярами в легких (диф­фузия газов), доставку кислорода от легких к тканям организма (кисло­родная емкость крови и кровообращение) и усвоение кислорода тканя­ми (утилизация кислорода).

Обеспечение нормального газообмена, кроме того, зависит от цент­ральной регуляции дыхания и нормальной нервно-мышечной проходи­мости, необходимой для работы дыхательной мускулатуры.

Нарушение любого этапа дыхания может приводить к развитию ос­трой дыхательной недостаточности. Таким образом, под острой ды­хательной недостаточностью (ОДН) понимают такое состояние, когда

происходит снижение поступления кислорода в ткани организма под воздействием какого-либо патологического процесса. На практи­ке под ОДН понимают нарушение вентиляции легких и диффузии га­зов через альвеолярно-капиллярную мембрану, так как именно эти про­цессы в первую очередь обеспечивают
нормальное насыщение крови кислородом и выведение из нее углекислого газа. Рассмотрим основ­ные этапы газообмена и наиболее частые причины, вызывающие его нарушения. .Внешнее дыхание обеспечивает поступление атмосферного воздуха в легкие. Для обеспечения нормального внешнего дыхания необходимо достаточное содержание кислорода в атмосферном воздухе, проходи­мость воздухоносных путей, участие всей поверхности легких в газооб­мене, нормальная работа дыхательной мускулатуры, обеспечивающей вдох и выдох, сохранение каркасности грудной клетки и адекватная центральная регуляция дыхания.

Первая фаза — эректильная — очень кратковременная и часто нефик­сируемая медицинским персоналом. Она наступает вслед за травмой и характеризуется резким возбуждением нервных центров вследствие па­тологической болевой импульсации из мест повреждения. Клинически она характеризуется общим возбуждением, бледностью кожных покро­вов, некоторым повышением артериального давления. Сознание при этом сохранено. Отмечается, что чем резче и дольше выражено возбуж­дение пострадавшего, тем тяжелее протекает вторая фаза шока и тем хуже прогноз.

Вторая фаза — торпидная — фаза истощения защитных сил организма в результате продолжающегося влияния патогенетических факторов. Про­исходит угнетение деятельности всех функций органов и систем. В крови накапливаются токсические вещества, вызывающие паралич сосудов и капилляров, падает артериальное давление, приток крови к органам снижа­ется, развивается кислородное голодание. Клинически эта фаза проявля­ется резкой заторможенностыо, бледностью кожных покровов, холодных на ощупь, цианозом губ, неподвижным взглядом, частым слабым пульсом и едва заметным дыханием, резким снижением болевых реакций.

факторами, способствующими возникновению шока у раненых, яв­ляются физическое и психическое перенапряжение, голодание, переох­лаждение и перегревание, плохая иммобилизация, травматичная транс­портировка в неудобном положении и другие неблагоприятные усло­вия боевой обстановки. Поэтому шок на войне наблюдается чаще, чем в мирное время.

Среди различных отраслей хирургии военно-полевая хирургия за­нимает особое положение. Являясь разделом клинической хирургии военно-полевая хирургия своим содержанием представляет организа^ цию хирургической помощи и лечение раненых на войне на основе всестороннего изучения боевой патологии, достижений современной хирургии мирного времени, а также с учетом характера ведения бое­вых действий войск.

Военно-полевая хирургия основывается на четкой военно-медицин­ской доктрине, выработанной на основе опыта и с учетом достижений современной медицинской науки.

Военно-полевая хирургия как отрасль хирургической науки в своем развитии имеет три главных направления:

- совершенствование организации хирургической помощи и лечения

раненых в боевых условиях;

- необходимость изучения особенностей современных боевых дей­ствий войск;

- всестороннее и постоянное изучение поражающих факторов совре­менного оружия.

Медицинские разведчики могут сообщить полученные имиданные разведки путем: личного доклада пославшему на разведку медицинско­му начальнику; отправки письменного донесения; составления отчет­ной карточки.

Вне зависимости от формы донесения разведчик обязан дать пол­ный ответ на все вопросы, поставленные ему в задании. Донесение дол­жно быть коротким, сжатым и ясным, с указанием источников, из кото­рых получены сведения. Письменное донесение составляется по форме, установленной для полевых документов. Кроме изложения результатов разведки, должно быть указано наименование и местонахождение лица, для которого предназначено донесение, место и время составления и подпись разведчика.

Донесение медицинской разведки, изложенное в виде отрывочных данных или одного описания без всяких схем, требует много времени для изучения, что значительно снижает его практическую ценность. Лучшим оформлением результатов медицинской разведки является отчетная кар­точка, которая представляет схему обследованного района, на которой условными графическими обозначениями отмечаются все данные, пред­ставляющие интерес для медицинской службы. То, что не может быть изображено на схеме графически, излагается дополнительно в виде крат­кой пояснительной записки к схеме, составленной по пунктам и написан­ной на полях отчетной карточки на свободном от чертежа месте.

Во всех случаях основное внимание должно быть обращено на районы и направления, где сосредоточивается основная масса войск и где находятся объекты, имеющие особое значение для медицинской службы, например, возможные источники эпидемий, медицинские учреждения здания (помещения) для развертывания этапов медицинской эвакуации

Получив задачу о порядке и сроках проведения разведки, разведчик должен прежде всего уяснить поставленную задачу и порядок ее выпол­нения. Все неясные для него вопросы он обязан уточнить у начальника организующего разведку. После этого разведчик должен изучить по карте назначенный для медицинской разведки район, заранее изготовить необходимые схемы, вычертить маршрут и составить рабочий план про. ведения разведки. Рабочий план должен представлять последовательное перечисление объектов и задач разведки с указанием времени, необходи­мого на дорогу до района разведки и от одного объекта к другому, для обследования каждого объекта, для выполнения необходимых исследо­ваний, для оформления результатов разведки и для отправки донесения. Только обеспечив себя всем необходимым для выполнения разведки и составив рабочий план, медицинский разведчик может приступить к вы­полнению возложенного на него задания.