» Пропедевтика внутренних болезней » Сборник научных статей » УГРОЖАЮЩИЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. ВНЕЗАПНАЯ АРИТМИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ
Хроническая сердечная недостаточность и ишемическая болезнь сердца остаются единственной наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) в развитых странах. Внезапная сердечная смерть у больных с хронической сердечной недостаточностью составляет 50% всех случаев смерти от кардиоваскулярных причин.
К группе высокого риска ВСС относят больных при наличии сочетания двух и более прогностически неблагоприятных факторов риска: маркер структурного повреждения миокарда (фракция выброса левого желудочка менее 40%), желудочковые аритмии как показатель электрической нестабильности миокарда и ишемия миокарда - все это составляет треугольник риска внезапной смертности.
Снижение сократимости левого желудочка - наиболее значимый фактор риска развития желудочковых аритмий высоких градаций и, соответственно, внезапной аритмической смерти. Снижение фракции выброса менее 40% считается особенно неблагоприятным. Как степень функционального повреждения, так и степень дисфункции левого желудочка, является наиболее важным прогностическим фактором риска ВСС.
Важнейшим фактором риска ВСС является ишемия миокарда. Степень поражения коронарных артерий играет важную роль в развитии и прогрессировании систолической дисфункции, а также развитии желудочковых аритмий.
Желудочковые аритмии высоких градаций являются важнейшим маркером электрической нестабильности миокарда. Важной особенностью желудочковых аритмий, определяющих степень их специфичности, является их полиморфный характер и связь с гемодинамической нестабильностью. Наиболее прогностически опасными являются те, что возникли вне острого периода инфаркта миокарда.
Среди специальных методов исследования, позволяющих оценить риск ВСС, следует отметить холтеровское мониторирование, позволяющее выявить угрожающие аритмии, эпизоды ишемии, и, кроме того, оценить вариабельность сердечного ритма (ВСР) и дисперсию интервала Q-T. Результаты многочисленных исследований, целью которых было определить взаимосвязь фракции выброса, желудочковых аритмий по результатам ВСР и связь всех этих показателей с прогнозом больных показали: снижение показателя SDNN менее 70мс плюс снижение ФВ менее 35% повышает риск ВСС в 11,6 раза; если рассмотреть сочетание двух показателей SDNN менее 100мс с групповыми желудочковыми аритмиями, риск внезапной смерти повышается в 5,9 раз; если взять три показателя: ФВ менее 35%, низкая SDNN менее 100мс и наличие желудочковых аритмий, то такое сочетание увеличивает риск плохого прогноза более чем в 12 раз. Было показано, что низкая величина триангулярного индекса превосходила по прогнастической значимости снижение SDNN менее50мс, а также низкую фракцию выброса. Увеличенная дисперсия интервала QT является предиктором развития аритмий и ВСС, прогностически неблагоприятным фактором являлась дисперсия более 125 мс. Таким образом, маркерами электрической нестабильности миокарда являются: угрожающие желудочковые аритмии, выявленные при холтеровском мониторировании и электрофизиологическом исследовании, снижение ВСР, удлинение дисперсии интервала QT, T-wave alterans, так же регистрация ППЖ..


Печать