Струйное кровотечение характерно для довольно крупных сосудов в дне дефекта. Рассчитывать на эффект электрокоагуляции или орошения медикаментами в данном случае не стоит. Операциями выбора при этом могут служит: инфильтрационный гемостаз, клипирование или термокоагуляция. Инфильтрационный гемостаз является самым доступным и дешевым, но и высокоэффективным приемом, особенно при использовании клея, эпсилонаминокапроновой кислоты, масляных растворов. Инфильтрация позволяет если не добиться полной остановки кровотечения, то резко уменьшить его интенсивность. Вместе с тем, инфильтрационный гемостаз предупреждает термотравму и электротравму стенки органа и его перфорацию. Однако, термокоагуляция предпочтительнее при трещинах слизистой, локализации язв в проекции поджелудочной железы, так как вызывает образование меньшей зоны поверхностного некроза, чем монополярная коагуляция. Электрокоагуляция предпочтительнее при расположении сосуда в подслизистом слое, т.е. когда есть возможность констрикции тканей, чего нет в дне язвы. Следует помнить, что электрокоагуляция ведет к образованию трапецевидной зоны некроза, широким основанием обращенной в сторону серозной оболочки. Наиболее эффективным и дорогостоящим является гемостаз излучением импульсного лазера, техника и механизм которого описаны В. М. Панцыревым и Ю. И. Галлингёром (1984). Вместе с тем, необходимо помнить, что кроме пользы пациенту лазерное излучение может нанести вред медперсоналу и должно использоваться при кровотечении из крупных сосудов дна язвы или сосудистой зоны.
Подробнее
Расположение язвы в проекции "ахиллессовой пяты" желудка (опасной сосудистой зоне т.е. в проекции перфорантных сосудов на передней и задней стенках в 2-4 см от малой и большой кривизны) является прогностически неблагоприятным признаком. Конечно, язва может располагаться между сосудами, но при сочетании неблагоприятных обстоятельств (стресс, атеросклероз, лечение стероидными гормонами и т.п.) риск кровотечения более вероятен, чем при расположении язвы вне опасной сосудистой зоны. Другой прогностически неблагоприятной локализацией язвенного кратера является задняя стенка луковицы 12-типерстной кишки, особенно при больших размерах язвы. Эта ситуация неприятна для эндоскописта тем, что зачастую невозможно вывести кровоточащий сосуд в поле зрения и, соответственно, выполнить адекватный эндоскопический гемостаз, а, с другой стороны, интимно подлежащие ткани поджелудочной железы и короткие артерии, кровоснабжающие луковицу могут реагировать дополнительной аррозией.
Подробнее
Прямые эндоскопические признаки кровотечения, которые включают "висящий" на язве тромб или сгусток, видимый сосуд и геморрагическое пропитывание дна язвы, присутствие свежей или старой крови. Эти признаки объединены в классификации Fоrrest.

Forrest classification (риск для кровоточащих язв)

§ активное кровотечение
- F1а струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение (active bleeding (sputing hemorrhage)
- F1b венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение (active bleeding (oozing hemorrhage)

§ состоявшееся кровотечение
- F2а видимый тромбированный сосуд (visible vessel-pigmented protuberance);
- F2 b фиксированный тромб или сгусток (adherent clot);
- F2с геморрагическое пропитывание дна язвы (black base).

• состоявшееся кровотечение
- F3 чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных признаков (no stigmata)
Подробнее
Противопоказания к эндоскопическому исследованию определяется индивидуально в зависимости от тяжести состояния, опыт эндоскописта и наличия необходимых типов эндоскопических аппаратов. Противопоказания абсолютные: крайне тяжелое состояние с декомпенсацией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии.
При массивном ГДК подготовка к исследованию проводится в зависимости от общего состояния больного и тяжести кровопотери. Перед проведением эндоскопии необходимо обеспечить условия для инфузионной терапии (определить группу крови и Rh принадлежность, провести катетеризацию центральной вены), обеспечить стабилизацию центральной гемодинамики и гемостатическую терапии, эндоскопическое исследование в таких случаях выполняется в операционной и реанимационном отделении. Премедикация проводится общепринятая (промедол, атропин) и местная анестезия глотки анестетиком в аэрозоле. Промывание желудка через толстый зонд ледяной водой. Предпочтительнее эндоскопическое исследование проводить эндоскопом с торцовым или полубоковым расположением окна.Значение экстренного эндоскопического исследования в определении лечебной тактики при острых ГДК очень велика, является определяющей в дальнейшей тактике.
Подробнее
Определение источника кровотечения и остановка кровотечения – эндоскопия пищевода, желудка и 12-типерстной кишки является ведущим методом в диагностике и прогнозировании результатов лечения острых ГДК, считается первоочередным мероприятием.
Технические возможности для визуализации источника кровотечения и методов воздействия на него значительно расширились в последние годы. Это и использование ширококанальных операционных торцевых Панэндоскопов, операционных дуаденоскопов, видеоэндоскопов, видеокапсул, применение эндоскопической и доплеровской ультрасонограммы, сочетанное применение гастро- и лапароскопии (биэндоскопические исследования).
Применение имеющихся диагностических методов должно отвечать условиям неотложной хирургии, в современной литературе определяется как активная диагностическая тактика. Однако диагностические методы должны занять определенное место по времени проведения, не нарушая намеченного алгоритма лечения.
Эндоскопические методы при ГДК из верхних отделов пищеварительного тракта обеспечивают точный диагноз в 95-98% (Савельев В.С. и соавт., 1977).
Во время эндоскопического исследования решаются следующие вопросы: определяется источник кровотечения, оценка опасности продолжающегося кровотечения и угрозы его рецидива, если в момент осмотра констатирована его остановка. Возможность остановки кровотечения через эндоскоп расширило показания к ее применению у тяжелого континента больных с сопутствующей патологией.
Подробнее
Экстренные лабораторные исследования включают: общий анализ крови (снижение уровня гемоглобин, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз) помогают определить тяжесть кровопотери. Однако, следует помнить, что истинная выраженность анемии будет через сутки или даже больше, когда уже разовьется гемодилюция за счет внесосудистой жидкости. Исследование ОЦК и его компонентов позволяют более точно определить объем кровопотери, существует ряд методов, но для условий неотложной хирургии могут быть применены простые методы с использованием номограмм, определение глобуляторного объема (ГО) по данным гематокрита уровня гемоглобина (Горбашко А.И., 1982). В экстренной хирургии для определения объема кровопотери может быть использован по номограмме А.Т.Староверова.
Подробнее
Определение объема кровопотери – эти данные, получаемые в короткий срок, позволяют определить клиническую ситуацию и наметить диагностическую и лечебную программу. Анамнез, выясняемый у больных или родственников, помогает в определении локализации источника, единичные или повторные эпизоды кровавой рвоты, объем и характер рвотных масс (алая кровь, кофейная гуща, наличие кровяных сгустков). Частота и продолжительность мелены, а также общие симптомы кровопотери, объективное обследование включает проводимое согласно алгоритма установление частоты пульса, АД, бледность кожных покровов, слизистых оболочек. Если АД ниже 100 мм рт.ст., пульс более 110 ударов в минуту, соответствует кровопотере около 20% общего объема. С диагностической целью если позволяет состояние больного можно использовать феномен ортостатической гипертензии. Учащение пульса на 20 ударов в минуту или снижение АД более чем на 10 мм рт.ст. при изменении положения тела (из положения лежа в положение сидя) можно предположить острую кровопотерю около 1000 мл.
Подробнее
Диагноз основывается на данных анамнеза, симптомах кровопотери и результатах исследования с применением дополнительных методов исследования. Установление факта, острого ГДК у большинства больных не представляет трудностей. В анамнезе заболевания которые могут осложниться кровотечением ГДК имеют два периода: латентный – начинается сразу с момента излияния крови в просвет желудка или кишечника и проявляется общими симптомами кровопотери – общей слабостью, шумом в ушах, головокружением, холодным потом, обмороком, падением артериального давления (АД) и др. В зависимости от скорости и объема кровопотери скрытый период может продолжаться от нескольких минут до суток. Явный период характеризуется характерным симптомокомплексом – рвота «кофейной гущей»; мелена и симптомы свидетельствующие о кровотечении.
На достаточном этапе правильный диагноз устанавливается у половины больных, в таких ситуациях нет необходимости тратить время уточнять подробный анамнез и проводить детальный осмотр больного. Хирург в приемном отделении должен убедиться в наличии ГДК и выполнить показанные неотложные мероприятия на месте и в пути доставки больных в центр ГДК или в хирургический стационар. В стационаре проводятся диагностические мероприятия для установления: тяжесть кровотечения, продолжается ли кровотечение и источник кровотечения. В неотложной абдоминальной хирургии решение этих вопросов имеет свои особенности, что требует четких, слаженных грамотных действий дежурных хирурговю При угрожающих жизни кровотечениях диагностические исследования проводятся паралеьно с неотложными лечебными мероприятиями. В центрах ГДК, хирургических стационарах выполняющих оказание экстренной хирургической помощи разработаны и с успехом применяются лечебно-диагностические алгоритмы, также имеются стандартны диагностики и лечения в неотложной хирургии органов брюшно полости (Завада Н.В., 2006). Стандарты включают обязательные и дополнительные методы диагностики. Лечебная программа острых ГДК включает: общие положения, методы предоперационной подготовки, оперативного и консервативного лечения, мероприятия по ведению больных в послеоперационном периоде. Уделено особое внимание выбору оптимальной хирургической тактики. Все хирурги знают и на практике при необходимости пользуются утвержденными МЗ РБ стандартами.
Подробнее
Знание патофизиологических и клинических проявлений острых кровотечений в пищеварительный тракт является основой диагностики и тактики лечения этих тяжелых больных. Патофизиологическая реакция систем жизнеобеспечения организма на кровопотерю зависит не столько от источника, сколько от скорости и объема кровопотери, немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, степень их компенсации и возраст больного. Принято считать, что реакция организма на кровопотерю имеет индивидуальный характер.
Кровотечение в просвет желудка или кишечника до 500 мл в зависимости от состояния компенсаторных возможностей организма может не проявляется патологичными симптомами. В кровоток включается кровь из депо, восстанавливается быстро ОЦК. Установлено, что объем плазмы восстанавливается через 24 часа, масса циркулирующих эритроцитов снижается. При такой кровопотере количество эритроцитов и гемоглобина восстанавливаются через 2-4 недели. В случае массивного кровотечения наступает несоответствие между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови.
При кровопотере более 1500 мл (около 25% ОЦК) за короткий промежуток времени (минуты, часы) проявляется снижением артериального давления, учащением пульса уменьшением минутного объема. В ответ на такое кровотечение участвует генерализованный спазм сосудов, что способствует уменьшению объема сосудистого русла что компенсирует кровопотерю. Периферический спазм артерий проявляется бледностью кожных покровов, развивающийся также венозный спазм поддерживают кровоснабжение сердца, головного мозга, легких. Клиническая картина при этом соответствует гиповолемии, при продолжающейся кровопотере защитные реакции истощаются и вследствие недостаточного кровоснабжения также могут развиться необратимые изменения. Системное нарушение транспорта и утилизации кислорода тканями является ведущей клинически значимой причиной нарушения гомеостаза при массивных ГДК.
Подробнее
Гастродуоденальные кровотечения при системных заболеваниях, кроме системных заболеваний причиной ГДК могут быть также болезни крови и кровеносных сосудов. Встречаются редко больные, однако следует знать эту патологию для дифференциальной диагностики и особенно при ситуациях неустановленного источника ГДК.
Массивные кровотечения как проявление геморрагического диатеза (нарушения, поражение сосудистой системы крови, тромбоцитопения, поражение сосудистой стенки) могут быть при лейкозах, гемофилии, пернициозной анемии, геморрагическом васкулите (болезнь Шентейн-Геноха), болезни Верльгофа.
К редким причинам профузных кровотечений относят болезнь Рандю-Вебера-Оспера (множественные телеангиоэктазии), кавернозные гемангиомы, пседокистомы.
Болезнь Рандю-Вебера-Оспера относится к наследственным заболеваниям и характеризуется массивным тяжелым кровотечением в желудочно-кишечный тракт. В литературе известно под названием наследственная геморрагическая телеангиоэктазия, наследственная геморрагическая ангиома. Это наследственная аномалия сосудов, передается по аутосомно-доминантному типу, не связанному с полом.
Телеангиоэктазии могут быть кроме желудочно-кишечного тракта на коже головы, верхней половине туловища, слизистой оболочке носа, рта, бронхов, мочевого пузыря.
Подробнее