Объективное обследование при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости должно быть всесторонним и планомерным. В последовательности проведения классическоо физикального обследования на первом месте стоит осмотр пациента. Зрительные восприятия дают представления как о внешних проявлениях заболевания, так и об общем состоянии здоровья пациента. При осмотре следует оценить: черты лица, мимику, ширину зрачков, окраску кожных покровов и склер. Большое диагностическое значение имеют желтушность кожи и склер, пигментации, послеоперационные рубцы, подкожные кровоизлияния, (их давность), ассиметрия живота, видимая перистальтика кишечника.
Осмотр начинают с оценки общего состояния больных, питания и его поведения. Нередко поведение больного, его поза, общий вид являются ведущими симптомами заболевания. Боль часто бывает заметна уже по выражению лица пациента. Бледное лицо с впалыми щеками и ввалившимися глазами, с заострившимся носом (абдоминальное лицо, или лицо Гиппократа) вызывает подозрение на абдоминальную патологию, вероятно с вовлечением брюшины. Кожа и язык часто бывают сухими. По состоянию кожных покровов склер и слизистых оболочек можно определить анемию, желтуху. При осмотре живота обращают внимание на его внешний вид, симметричность, участие различных отделов в дыхании, а также наличие выпячиваний на передней брюшной стенке и боковых отделах живота (при асците, переполненном мочевом пузыре, опухолевом процессе в брюшной полости).
Пальпация при обследовании больного с неотложной абдоминальной патологией является методом, непосредственно следующим за осмотром. Пальпацию следует проводить используя известные всем врачам, определенные приемы и соблюдать ряд правил, что позволяет получить максимальную информацию. При пальпации хирург определяет местную температуру кожи, ее влажность, наличие и локализацию болезненности, признаки патологических образований (грыжевое выпячивание, инфильтрат, абсцесс, флегмона, свищи, раны), их распространенность, границы, величину, консистенцию, подвижность и связь с окружающими и подлежащими тканями. Пальпацией устанавливается важный симптом в диагностике хирургической абдоминальной патологии – симптом флюктуации, свидетельствующий о наличии полостей, содержащих жидкость. Обнаружить симптом флюктуации при воспалительных процессах в глубоко расположенных органах и тканях удается при проведении пальпации двумя руками в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.
При пальпации органов брюшной полости у больных с острой абдоминальной патологией особенно при вовлечении в процесс брюшины появляются классические симптомы различных воспалительных заболеваний органов брюшной полости (изложены в соответствующих главах монографии). Однако следует отметить, что к болевому синдрому определяемому при пальпации, как к субъективному, нужно относится критически. Восприятие боли, как и внешняя реакция на нее, зависит от индивидуальных особенностей больного, а также от его нервно-психического состояния. Особые сложности представляют те случаи, когда боль является единственным проявлением острой патологии органов брюшной полости, а больной неопределенно указывает на ее распространение и локализацию и в ходе дальнейшего наблюдения хирург не находит анатомо-морфологического субстрата для ее объяснения. Судить о том, является ли зона болезненности гиперестезей, возникла ли в месте патологических изменений или это область иррадиации боли, можно только на основании оценки клинической картины в целом. Вместе с тем следует помнить, что анатомо-топографические взаимоотношения органов брюшной полости создают условия, при которых воспаление быстро переходит на соседние ткани, болевая реакция становится разлитой, и это затрудняет определение его принадлежности какому-либо органу.
Перкуссия как универсальный диагностический прием в хирургии имеет большое значение. Перкуссия живота при неотложной абдоминальной патологии помогает достоверно определить наличие и распределение газа в брюшной полости, определить зоны тимпанического и тупого перкуторного звука. Применение метода перкуссии позволяет хирургу выявить такие осложнения как острое расширение желудка, парез кишечника, возникшее или продолжающееся кровотечение в брюшную полость. Особое значение перкуссия имеет для обнаружения поддиафрагмального скопления жидкости или гноя. При травматических повреждениях органов брюшной полости или при нарушенной внематочной беременности перкуссия позволяет определить скопление жидкости или крови в отлогих местах. При перфорации полого органа, газ скапливается в верхних отделах брюшной полости и печеночная тупость исчезает. Звуковые эффекты в кишечнике в виде урчания, указывающие на наличие в нем жидкого содержимого и газов, вызывают резким ритмичным надавливанием пальцами в области слепой или сигмовидной кишки (симптом «квакающей лягушки»), известным приемом перкуторно выявляют шум плеска в брюшной полости, возникающий при наличии свободно перемещающейся в присутствии воздуха жидкости.
Следует отметить, что все данные полученные при перкуссии рассматриваются только в сочетании с другими клиническими проявлениями острой абдоминальной патологии, выявленными в результате проведенного исследования.
Среди используемых методов обследования больных с острой хирургической патологией аускультация позволяет судить о состоянии внутренних органов, главным образом сердца и легких, ее применение является обязательным во всех случаях клинического обследования больных в неотложной хирургии. Аускультативные данные позволяют оценить общее состояние организма, что необходимо для решения вопроса о выборе метода обезболивания и тактики оперативного лечения, однако в большинстве случаев не имеют самостоятельного значения в дифференциально-диагностическом плане. Диагностическая значимость данных аускультации при исследовании хирургических больных обнаруживается при непроходимости кишечника. Аускультация брюшной полости в этом случае позволяет не только судить о затруднении продвижения жидкого и газообразного содержимого по кишечнику, но и определить симптом «падающей капли». При функциональном парезе кишечника или его атонии обусловленной перитонитом, аускультативным признаком является отсутствие кишечных шумов. Выслушивание перистальтических шумов в левой половине грудной клетки позволяет диагностировать повреждение диафрагмы с выходом в плевральную полость полых органов желудочно-кишечного тракта.
При объективном обследовании больного с экстренной хирургической патологией, наряду с физикальными методами, обязательным является определение наполнения напряжения, частоты пульса и ритмичности сердечных сокращений, измерение температуры тела. Повышение температуры на 10С, пульс учащается на 10-12 ударов в минуту. Сопоставление пульса с температурной реакцией у больного является значимым и несоответствие между этими показателями является важным диагностическим критерием. Важную диагностическую информацию при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и особенно в дифференциальной диагностике позволяет получить ректальное и вагинальное исследование.
Исследование прямой кишки необходимо проводить у всех больных с острой хирургической патологией, без исключения. Данное исследование позволяет выявить симптомы ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (кишечная непроходимость, острый аппендицит, перитонит, острый панкреатит), а также заболеваний прямой кишки и таза, которые могут давать картину острых заболеваний. Физикальное обследование не будет полным при отсутствии гинекологического исследования. Бимануальная пальпация, при вагинальном исследовании женщин, может еще в большей степени увеличить объективность полученных результатов нередко позволяет выявить основные симптомы и провести дифференциальную диагностику.


Печать