Кисты поджелудочной железы и печени являются редкой причиной острых ГДК. Кисты поджелудочной железы, развивающиеся вследствие острого панкреатита или травмы поджелудочной железы, осложняются желудочно-кишечным кровотечением с частотой от 0,04 до 7,5% (Филин В.И., 1982). Кровотечение аррозивное в просвет кишки осложняется прорывом в желудок или 12-типерстную кишку. Различают и другой вид ГДК, осложняющих кисту поджелудочной железы, это когда у больного с панкреатической кистой в желудке или 12-типерстной кишки образуются острые язвы, осложняющиеся кровотечением. Диагностика кист поджелудочной железы и печени, осложненных кровотечением в желудочно-кишечный тракт, если позволяет состоянием больного включает селективную ангиографию, УЗИ, компьютерную томографию, гастродуаденоскопию и рентгенологическое исследование. Однако в неотложной хирургии диагностика зависит от имеющихся возможностей в клинике применяется чаще всего гастродуаденоскопия.
Радикальный хирургический метод лечения ГДК из кист поджелудочной железы, прорвавшихся в желудок – иссечение кисты или панкреаторезекция вместе с кистой. При кистах печени – лапаротомия – вскрытие кисты на протяжении 4-5 см, удаление ее содержимого, полость кисты дренируется, отверстие в кисте зашивается до дренажной трубки, трубка выводится наружу, рана зашивается. Для предотвращения рецидива кровотечения, полость кисты тампонируется сальником.
Подробнее
Хирургическое лечение. Показанием к выполнении экстренной операции в любое время суток у больных с острым ГДК, считаем продолжающееся кровотечение - которое не удается остановить, используя и эндоскопические методики; рецидив кровотечения на фоне проводимого лечения, угрозу рецидива кровотечения при содержании гемаглобина до 80 г/л и гематокрита до 25% и отрицательной динамики заживления язвы.
При острых язвах осложнившихся кровотечением даже при неоднократных рецидивах проводим консервативное лечение. Главным требованием к операции при острых ГДК является удавления язвы, что обеспечивает окончательный гемостаз. Заканчивая операцию по поводу ГДК хирург должен быть уверен, что кровотечение не повторится. Допустимо прошивание кровоточащего сосуда оставление язвы только при крайне тяжелом состоянии больного, когда риск расширения объема операции угрожает жизни пациента. Такую операцию следует относить к операции отчаяния, альтернатива в такой ситуации не просматривается.
При кровотечении из хронической язвы желудка методы выбора хирургического лечения считается резекция желудка, хотя при крайней степени риска радикального вмешательства и продолжительности операции допустима возможность иссечения язвы так называемая – экстрагастрация.
Подробнее
Косвенным признаком возможного рецидива кровотечения могут служить размеры и форма язвенного дефекта. Так, рубцующиеся язвы обычно сопровождаются эпизодами кровопотери из растущих грануляций, что не представляет трудностей для гемостаза и благоприятно по прогнозу. Язвы "свежие", имеющие правильную форму, глубокое дно, выполненное детритом, большие размеры гораздо менее благоприятны при имевшемся кровотечении. Однако, язвы Дьелафуа, представляющие миллиметровые дефекты с аневризматическим расширением подлежащего сосуда некоторые авторы считали показанием к хирургической агрессии [J.H.Baron et al., 1988] из-за высокого риска неудач эндоскопического гемостаза и рецидивов кровотечений, 4то было справедливо до появления эндолигатур и гемостатических клипс. Следует отметить, что при рубцующихся язвах эпизоды рецидива кровотечения необходимо подвергать повторному эндоскопическому гемостазу.
Важным пунктом в определении прогноза рецидивного кровотечения является обследование пациента с кровоточащей язвой на предмет наличия хеликобактеров, проводимое методом дыхательного уреазного теста или ферментативного или микроскопического исследования серийных биоптатов слизистой желудка и 12-перстной кишки. У пациентов с положительной реакцией на хеликобактериоз достоверно чаще возникает рецидив кровотечения как в ранние сроки (до 5-6 суток), так и при длительном наблюдении (до 12 месяцев).
Подробнее
Эндоскопический гемостаз предполагает предварительную оценку источника кровотечения с двух позиций: во-первых, выбор эффективного приема остановки кровотечения; во-вторых, прогнозирование возможного рецидива кровотечения из конкретного источника геморрагии. К сожалению, в отечественной литературе, несмотря на обилие солидных трудов и текущих публикаций, в основном упоминается та или иная степень риска повторного кровотечения без конкретных признаков, определяющих этот риск при
эндоскопии [Руководство по клинической эндоскопии, 1985; Э. В. Луцевич и соавт., 1990; Ю. М. Панцырев, Ю, И. Галлингер, 1984].
Прогноз возможного рецидива кровотечения остается проблемой лечения таких больных. Имеется несколько подходов к оценке возможной вероятности повторного кровотечения.
Подробнее
Вместе с тем, до сих пор нет единого подхода к приемам эндоскопического гемостаза и их использованию у одной из сложнейших для эндоскописта группы пациентов - с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Как видно, фиброэндоскопия, представляет широкие возможности высокоэффективной диагностики, выполнения лечебных манипуляций при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, выбора тактики лечения больного. В известном смысле это означает выбор между тем, что эндоскопический гемостаз будет окончательным методом лечения, либо манипуляции по остановке кровотечения послужат этапом предоперационной подготовки больного. Речь идет именно о времени эпизода кровотечения, поскольку в "холодном" периоде больные, подлежащие оперативному лечению, должны, по-возможности подвергаться органосохраняющим "открытым" или лапароскопическим операциям. Выбор тактики ведения пациентов (речь идет об эндоскопических признаках и прогнозе рецидива кровотечения) при Я.БДК зависит от двух моментов. Во-первых, от локализации язвы в луковице. Давно известно, что кровоточащие язвы передней стенки луковицы редко дают рецидив кровотечения, в то время как язвы задней стенки луковицы 12перстной кишки в большинстве случаев осложняются рецидивом кровотечения в ближайшее время. Во-вторых, от локализации сосуда в язве, т.е. от возможности безопасного применения приемов эндоскопического гемостаза. Дно язвы является самым тонким местом стенки луковицы и легко может быть повреждено при инструментальных манипуляциях.
Подробнее
Различные заболевания печени и желчевыводящих путей могут быть причиной кровотечения в желудочно-кишечный тракт.
Гемобилия – кровотечение в просвет кишечника из желчевыводящих путей. Это осложнение было описано Sandblom Р. В 1948. Наиболее частой причиной гемобилии являются центральные внутрипеченочные гематомы, образовавшиеся при разрывах печени или после поверхностного ушивания глубоких разрывов печени. Описаны случаи гемобилии как осложнение резекции печени, чрезпеченочного дренирования, при внутрипеченочном аскаридозе и редкие случаи тропической гемобилии. Развитие современных малоинвазивных технологий послужило причиной появления гемобилии после чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков, а также как осложнение применение методики формирования трансюгуляторного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТIPS) с установкой внутрипеченочного стента, соединяющего одну из ветвей воротной вены с одной из печеночных вен, для купирования гипертензии и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, а также при подготовке больных с трансплантации печени. Описаны случаи гемобилии как осложнения в 3-4% случаев при лечении внутрипеченочных метастазов опухоли чрескожными инъекциями этанола. Независимо от причины, развития гемобилии обусловлено формированием артериобилиарной, реже портобилиарной, фистулы. От момента ее формирования до первых клинических признаков проходит от нескольких часов до 2-4 недель. Клинически гемобилия проявляется симптомокомплексом (триада Грове) - это приступы коликоподобных болей в правом подреберье, симптомы ГДК и гипербилирубинемия.
Подробнее
Дивертикулез ободочной кишки – распространенное заболевание. Кровотечение часто осложняет дивертикулез, однако упорное и массивное кровотечение бывает только у 5% больных, чаще бывают легкие эпизодические кровотечения, встречаются у 30% случаев.
Язвенный колит сопровождается, как правило, хронической кровопотерей, анемией, острые кровотечения бывают редко.
Подробнее
Кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта сопровождаются выделением каловых масс, окрашенных темной или алой кровью или цвета «малинового желе». Мелена бывает редко, при локализации источника кровотечения в верхних отделах, носят профузный характер. Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки – наиболее частая (исключая геморрой) причина кровотечений. Частота кровоточащих опухолей толстой кишки варьирует от 5 до 60%. Кровотечение часто возникает при локализации опухоли в левой половине толстой кишки (сигмовидная кишка, ректосигмоидный угол) а хроническая анемия более характерна для опухолей правой половины ободочной кишки и дивертикулы ободочной кишки очень часто являются причиной кровотечений, в том числе острых и профузных, сопровождающихся геморрагическим шоком.
Диагностика – проводится колоноскопия, что позволяет установить источник кровотечения в 75% случаев, зависит от того продолжается или остановилось кровотечение, есть кровь в кишке или нет также от качества подготовки кишки к эндоскопии.
Наиболее радикальным методом остановки кровотечения из полипа толстой кишки считается удаление с помощью электроэксуизии петлей.
Удаленный полип подвергается гистологическому исследованию и в зависимости от результатов в дальнейшем принимается хирургическая тактика.
Подробнее
Острые тонкокишечные кровотечения – среди всех желудочно-кишечных кровотечений, наибольшие трудности в диагностике представляют тонкокишечные. Причин тонкокишечных кровотечений много, это ангиодисплазии, редкие кожно-висцеральные синдромы наследственно генетической и инфекционной природы, однако самыми частыми причинами тонкокишечных кровотечений являются злокачественные и доброкачественные опухоли, дивертикулы и язвы нижней горизонтальной части 12-типерстной кишки. Доброкачественные опухоли тонкой кишки – чаще невриномы, лейомиомы, гломусные опухоли, локализуются в начальном отделе тощей кишки. Кровотечение из доброкачественных опухолей возникает часто, и как правило бывает профузным интенсивность кровотечения не зависит от размеров опухоли. Частота и тяжесть кровотечений при доброкачественных опухолях обусловлена тем, что они склонны к распаду, что вызывает аррозию прилежащих сосудов.
Злокачественные опухоли чаще локализуются в подвздошной кишке. Следует помнить, что иногда причиной тонкокишечного кровотечения является дивертикул Меккеля или даже тотальный дивертикул тонкой кишки (Земляной А.Г. и соавт., 1990). Хотя отдельные авторы считают, что как доброкачественные, так и злокачественные опухоли чаще поражают начальный отдел тощей кишки.
Подробнее
Синдром Дьелафуа – описан впервые в 1884 J.Dienlafoy 10 случаев смертных желудочных кровотечений из поверхностных эрозий слизистой оболочки, на фоне которых обнаружена аррозированная артерия. Установлено, что в основе заболевания лежат аневризмы мелких подслизистых артерий кардиального отдела желудка, вблизи малой кривизны. Отдельные авторы считают синдром Дьелафуа врожденным заболеванием.
Самое тяжелое кровотечение развивается на почве солитарного изъявления Дьелафуа в связи с тем, что в подслизистом слое кардиального отдела желудка проходят крупные артерии, которые связаны и оплетены мышечными волокнами, фиксированы ими и не сокращаются.
Диагностика до операции очень сложна, но возможна при гастроскопии. Эрозия Дьелафуа при визуальном осмотре определяется как круглая, овальная или звездчатая, приподнятая над кровоточащим сосудом в виде полипа до 0,2-0,5 см в диаметре, слизистая в этом месте почти не изменена, на дне эрозии фибриноидный некроз инфильтрация стенки желудка.
Консервативная терапия при эрозиях Дьелафуа не эффективна, и почти все больные умирают от кровопотери, так как кровотечение всегда артериальное, массивное и вопрос об экстренной операции не подвергается сомнению. Выполняется широкие гастротомия, диагностическом плане она эффективна тогда, когда видна струя алой крови из точечной эрозии слизистой; когда струи нет, можно сдавить брюшной отдел аорты и возможно обнаружение поступление крови из аневризмы подслизистого слоя (Королев М.П. и соавт., 1996). Авторы рекомендуют для облегчения поиска источника кровотечения во время операции, при дооперационной гастроскопии метить область эрозии метиленовым синим, вводят его в подслизистую оболочку в количестве 2-3 мл.
Подробнее