Подробнее
Дивертикулы желудка и 12-типерстной кишки осложненные кровотечением. Дивертикулы желудка относятся к резким заболеваниям, обнаруживаются с 0,6% до 3% случаев, чаще у женщин. Располагаются в любом отделе желудка, но наиболее типичным местом является задняя стенка кардиального отдела у 75% больных, 15% - в пилорическом и 10% в других отделах (Clemens и соавт. 1977). Нет согласия среди хирургов в выборе метода лечения дивертикулов желудка, осложненных кровотечением, а также при их сочетании с язвой желудка и 12-типерстной кишки, встречающиеся в 2-6% случаев. При изъявлении слизистой дивертикулы возникает кровотечение, нередко массивное. Кровотечению предшествуют боли за грудиной, эпигастральной области и левом подреберье с иррадиацией в лопатки и надплечья, чаще после еды и держаться долго.
Основным методом диагностики дивертикулов желудка является гастроскопия в момент кровотечения из дивертикула. Применяется и рентгенологический метод с контрастированием. Истинные дивертикулы желудка – состоят из всех слоев стенки желудка и располагаются в кардиальном отделе на задней стенке, ближе к малой кривизне, имеют собственную перистальтику. Ложные дивертикулы – выпячивание слизистой оболочки желудка через дефект в мышечном слое, локализуются в пилорическом отделе, имеют шаровидную форму, широкое основание, неподвижны и не перистальтируют.
Подробнее
Клиника и лечение эрозивного гастрита, дуоденита, осложненного кровотечением не вызывает затруднений. Общие кровотечения такие же как и при симптоме язвенных кровотечениях, выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения и степеникровопотери. При фиброгастроскопии наблюдается грубая складчатость и набухание слизистой оболочки, желудка, множественные подслизистые кровоизлияния почечной формы, эрозии слизистой оболочки, покрытая сероватым налетом. При продолжающемся кровотечении отмечается поступление алой крови из эрозии. Поражение слизистой может быть во всех отделах желудка, но чаще эрозии располагаются по малой кривизне и в антральном отделе, эрозии размером от 0,2 см до 0,5 см повреждают только слизистый слой слизистой оболочки.
При легкой степени кровопотери после экстренного эндоскопического исследования больной направляется в хирургическое отделение и проводится консервативное лечение. При средней, тяжелой и крайне тяжелой степени больной направляется в реанимационное или отделения интенсивной терапии, проводится экстренная фиброгастроскопия и остановка кровотечения.
Подробнее
Эрозивно-геморрагический гастрит, дуоденит среди причин острых кровотечений в пищеварительный тракт составляет от 10 до 30% (Хореев А.Н., Николаев А.Г., 1990). Диффузное поражение слизистой оболочки желудка возникает при воздействии различных экзогенных и эндогенных факторов. Наиболее часто эрозивный гастрит возникает при осложненных формах атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни. Второе место приходится на прием алкоголя и агрессивных жидкостях, лекарственных препаратах (аспирин, диклофенак, индометацин, гормональные препараты), погрешности в диете, при осложненном течении заболеваний почек и печени с развитием почечной и печеночной недостаточности. Главным в патогенезе эрозивно-язвенным гастритом считаются факторы риска образования эрозий слизистой оболочки желудка – состояние микроциркуляции, уровень метаболизма и состояние местного иммунитета. Доказано, что соляная кислота – необходимый компонент в механизме образования острых эрозий. Общеизвестная роль кислотного фактора в образовании острых эрозий у больных подвергшихся хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости, у всех больных в течение первых 10 суток после операции редко возрастает продукция свободной соляной кислоты. Установлено, что при острых изъявлениях слизистой оболочки желудка кислотность желудочного сока возрастает в 4 раза по сравнению с исходным до операции. Протеолитическая активность желудочного содержимого в раннем послеоперационном периоде значительно повышается, с постепенным снижением к 9 суткам. Известно, что операция шок, перитонит сопровождаются интенсивным накоплением в крови промежуточных продуктов периксидации, повышением активности липаз, фосфолипаз, интенсивности свободнорадиального окисления липидов. Эти факторы оказывают повреждающее действие на мембрану клетки и вызывают изъявления слизистой оболочки.
Подробнее
Полипы желудка редко являются причиной острых кровотечений. Массивные кровотечения чаще бывают при доброкачественных опухолях – лейомиомах, нейрофибромах.
Широко, у всех больных используется попытка эндоскопического гемостаза разработанными методиками, но хорошие результаты дает прицельное орошение кровоточащих опухолей капрофером.
Хирургическая тактика при злокачественных опухолях желудка, осложненных продолжающимся кровотечением и без него, в основных принципах одинакова и в случае операбельности опухоли выполняется резекция или экстирпация желудка. При злокачественных опухолях 12-типерстной кишки, осложненных кровотечением, при локально операбельном процессе также выполняется радикальная операция – панкреатодуоденальная резекция (Черный В.А. и соавт., 1990).
При неудалимой опухоли желудка и продолжающемся кровотечении приходится прибегать к перевязке его магистральных сосудов. При наличии отдаленных метастазов рака и удалимой основной опухоли для остановки кровотечения целесообразно выполнить паллиативную экономичную резекцию желудка. Результаты хирургического лечения рака желудка на высоте кровотечения неудовлетворительны, так как тяжесть больных обусловлена не только кровопотерей, но и опухолевой интоксикацией.
Подробнее
Опухоли желудка (рак, доброкачественные опухоли) составляют 10-15% среди причин острых ГДК. Рак желудка сопровождается кровотечением в поздней стадии заболевания, вследствие распада опухоли. Редко бывает массивное кровотечение у больных с язвенной формой рака вследствие эрозии крупного сосуда.
В клинике за последние 3 года острое желудочное кровотечение на почве распадающейся опухоли диагностировано у 17 больных.
Подробнее
Среди больных язвой 12-типерстной кишки, осложненной кровотечением, больные с низкой залуковичной локализацией язвы составляют по данным разных авторов, от 5-8% (Ванцян Э.Н., 1980) до 15-20% (Спину А.В., 1990). Разногласия в решении вопроса хирургического лечения залуковичных язв, осложненных кровотечением связаны с особенностями их клинического течения, состояния желудочной секреции и не редкими сочетаниями нескольких осложнений язвы у одного и того же больного. Низкие залуковичные язвы особо агрессивно протекают, сопровождаются выраженными болями, гиперсекрецией желудка и тяжелыми осложнениями, развивающимися в короткие сроки и очень трудно поддаются консервативному лечению. Не однозначно мнение хирургов и в отношении, что среди таких больных нередко оказываются пациенты с синдромом Цоллингера-Эллисона. В неотложной хирургии диагностика залуковичных язв осложненных кровотечением трудна и сложна. Еще более сложным и важным практическим вопросом является хирургическое лечение таких язв осложненных массивным кровотечением. Резекция желудка в таких случаях сопережена с повышенным риском повреждения желчных протоков и крупных кровеносных сосудов, а не состоятельность швов культи 12-типерстной кишки наблюдается от 3 до 19: случаев с летальностью 30%. Поэтому хирурги вынуждены выполнять резекцию для выключения и недостатками являются – развитие у 15% случаев пептических язв желудочно-кишечного соустья, язва оказывается неудалимой, что создает опасность рецидива кровотечения из оставленной язвы, что вынуждает хирургов прибегать к прошиванию или тампонады самой язвы. Технические трудности при хирургическом вмешательстве по поводу кровоточащих язв 12-типерстной кишки обусловлены также расположением язвы над БДС или ниже его, пенетрацией язвы в поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку и желчные протоки.
Подробнее
Особым упорством и интенсивностью отмечается кровотечения при рецидивных пептических язв после различных оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни. В общей группе больных с ГДК сравнительно редко наблюдаются. Пептические язвы обычно располагаются в месте желудочно-еюнального соустья или вблизи от него при резекции, в области дренирующей операции, выполненной в сочетании с ваготомией или реже в самом желудке.
Мы считаем, что принципы хирургического лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений должны основываться на патогенезе заболевания, а объемом оперативного пособия в зависимости от состояния больного на данный момент, главная цель предпринимаемого оперативного вмешательства – остановить кровотечение и спасти жизнь.
Среди различных причин пептических рецидивных язв наиболее общими являются неправильный выбор метода операции и технические погрешности при ее выполнении. При классической резекции желудка это экономное иссечение органа и остановленный участок антрального отдела у 12-типерстной кишки, при органосохраняющих операциях с ваготомией – неполная ваготомия и неадекватное дренирование желудка.
Подробнее
В случае сочетания кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки хирургическая тактика избирается в зависимости от того, какая язва кровоточит. Известно, что патогенетически при сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка последняя вторична по отношению к дуоденальной язве, а клинические проявления в этих случаях напоминают язву 12-типерстной кишки и протекает в большинстве случаев не фоне повышенной желудочной секреции. Установлено также, что язва желудка сочетающаяся с язвой 12-типерстной кишки, крайне редко малигнизируется, поэтому при кровотечении из язвы желудка и наличии резерва гомеостаза больного предпочтение отдается резекции желудка или стволовой ваготомии, иссечению и/или прошиванию язвы и пилоропластике. Так как у 35% больных с сочетанной язвой имеется дуоденальный стеноз, по оптимальной дренирующей операцией в этих случаях сочетается пилоропластика по Финнею. Могут кровотечением осложняться одновременно обе язвы, об этом следует помнить хирургу, потому что наличие сведений об одной из них может быть причиной диагностической ошибки – не обнаружение второй кровоточащей язвы во время гастроскопии или даже при хирургическом вмешательстве.
Подробнее
Острые (стрессовые) язвы желудка и 12-типерстной кишки являются причиной ГДК в 5-7%. Массивные ГДК из острых язв могут быть при различных заболеваниях органов сердечно-сосудистой (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, тромбоз и эмболия магистральных сосудов) тяжелой травмы и ожогов, интоксикации (перитонит) длительного применения стероидных гормонов и салицилатов, после больших и травматичных оперативных вмешательств. В патогенезе этих острых поражений слизистой оболочки имеют значение стрессорные факторы стимулирующие образование АКТГ в гипофизе, вактивирующего функцию коры надпочечников с повышением выделения стероидных гормонов, которые повышают секреторную функцию желудка. Образованию острых язв способствуют также нарушение слизистого борьера и снижение репаративных способностей тканей, особенно в условиях циркуляторной гипоксии. Острые язвы у 30-40% больных осложняются кровотечением, нередко профузным.
Для клинической практики особенно в неотложной абдоминальной хирургии остается не до конца решенной Ии трудной проблемой лечебная тактика и хирургическое лечение кардиальных и субкардиальных язв желудка, также сочетанных язв желудка и 12-типерстной кишки и осложненных кровотечением.
Подробнее