Эзофагит и пептические язвы пищевода – вторичное заболевание, развивающиеся у больных язвенной болезнью 12-типерстной кишки, сочетается нередко с грыжей пищеварительного отдела диафрагмы нарушением функции пищеварительного кардиального перехода другой этиологии, а также при опухолях и ахалазии пищевода или после оперативных вмешательств на кардии. Кровотечение при этом бывает не тяжелым, чаще носит характер хронического.
Соотношение кровоточащих желудочных и дуоденальных язв составляет 1:4 – 1:3, что отражает обычную частоту язв этих локализаций. Чаще всего осложняются кровотечением дуоденальные язвы, особенно располагающиеся на заднемедиальной стенке 12-типерстной кишки и в послелуковичном отделе. В желудке тяжелые угрожающие жизни кровотечения чаще бывают из каллезных язв, локализующихся на малой кривизне, здесь как и на заднемедиальной стенке 12-типерстной кишке находятся крупные ветви левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий.
Подробнее
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть причиной эрозивно-язвенного эзофагита осложняющегося кровотечением. Наиболее частой причиной недостаточности запирательной функции кардиального жома являются приобретенные и врожденные скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и слабость кардиального жома. Основным проявлением недостаточности запирательной функции кардиального жома является желудочно-пищеварительной рефлюкс и эзофагит различной выраженности. Наиболее объективным методом выявления желудочно-пищеварительного рефлюкса считается рН-метрия пищевода. Показателем рН ниже 4,0 свидетельствуют о забросе кислого содержимого желудка в пищевод (датчик устанавливается на 3-10 см выше пищеводного отверстия диафрагмы). Для диагностики степени поражения пищевода применяется эзофагоскопия, включая и биопсию слизистой однако признано, что самым эффективным методом диагностики скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологический.
Оказание неотложной хирургической помощи больному со скользящей грыжей и эрозивным эзофагитом, осложненным кровотечением относится к наиболее сложным. При безуспешной попытке эндогемостаза и продолжающемся кровотечении предпринимается попытка на операционном столе через эндоскоп кровоточащая слизистая пищевода и пролабирующей части желудка в средостение орошается гемостатическими препаратами, в частой карпорации.
Подробнее
Синдром Мэллори-Вейса – внезапные продольные разрывы стенки пищевода и желудка в области пищеводно-желудочного перехода со стороны слизистой оболочки, осложненные кровотечением, называются по имени описавших из авторов синдромом Мэллори-Вейса. Кардиопищеводные разрывы являются ведущими не только по частоте, но и по степени тяжести острой кровопотери. В 63% случаев средняя и в 70% тяжелая кровопотери приходятся на трещины такой локализации (Карпукий А.П., 1993). По глубине разрывов пищевода и желудка выделяют 3 степени. I степень характеризуется разрывом только слизистой оболочки. II – повреждение слизистого и подслизистого слоев, III – разрывом всех слоев стенки желудка или пищевода. Отдельные авторы к самой тяжелой форме синдрома Мэллори-Вейса относят полный разрыв абдоминального отдела пищевода распространяющийся выше уровня диафрагмы – синдром Бурхаве. Такая морфологическая характеристика таит в себе клинические проявления и даже исход заболевания. Так, если при 1 степени заболевания возможно самоизлечение, то при III степени часто наблюдаются массивные кровотечения, а при разрыве всех слоев желудка или пищевода развиваются перитонит, медиастенит и пневмоторакс. Патогенез синдрома Мэллори-Вейса во внезапном резком повышении внутрижелудочного давления вследствие дискарреляции замыкательной функции кардиального и пилорического жомов при рвоте у человека с алкогольным опьянением до 150-170 мм рт.ст. Внутрипросветное давление в желудке может неожиданно повышаться при выраженном кашле, родах, поднятии тяжестей и т.д. Разрыву слизистой оболочки и более глубоких слоев стенки пищевода и желудка способствует скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит и развивающиеся в связи с этим атрофические и дистрофические процессы в стенках пищевода и кардии.
Подробнее
Острые кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта являются одной из наиболее трудных и сложных проблем неотложной хирургии, так как всегда представляют серьезную опасность и угрозу для жизни больных. В последние 10 лет наблюдается увеличение количества умерших от гастродуоденальных кровотечений (ГДК) с тенденцией преимущественного роста летальных исходов от кровотечения из острых язв с 17,9% до 31,9% при этом 25,7% больных умерло от продолжающегося и повторяющегося кровотечения без операции (А.В.Шотт, С.И. Леонович, Г.Г. Кондратенко, 2003). Летальность при тяжелых кровотечениях составляет от 10 до 50%. Острые Эзофагогастродуоденальные кровотечения – тяжелое осложнение большого числа заболеваний; в литературе их описано более 100. Заболевания эзофагокардиальной локализации, осложненные кровотечением, определяются как самые сложные для диагностики и лечения. Все авторы и во все времена эту анатомическую зону выделяли особо при рассмотрении частных вопросов неотложной абдоминальной хирургии, а D.Voth (1962) назвал ее «ахиллесовой пятой желудка» (А.А. Куригин и соавт., 2001).
Важными факторами, оказывающими влияние на исход лечения больных с эзофагогастродуоденальными кровотечениями, является: характер патологии ставший причиной кровотечения, объем кровопотери, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология. Не менее важным является установление точного диагноза источника кровотечения, выбор рационализаторского метода лечения в нестандартной ситуации и умение хирургов принимать правильные грамотные решения в экстремальных условиях. Наиболее распространено деление кровотечений из желудочно-кишечного тракта по этиологическому принципу – на язвенные, неязвенные и кровотечения невыясненной этиологии.
Подробнее
Парапроктит достаточно распространенное заболевание прямой кишки и параректальной клетчатки, причиной которого является развитие инфекционного процесса в морганиевых криптах зубчатой линии анального канала. Микрофлора параректальных гнойников обычно вульгарная, кишечная, чаще всего микробные ассоциации стафилококка и кишечной палочки, в редких случаях превалирует анаэробная флора, обусловливающая возникновение тяжелого анаэробного или гнилостного процесса.
Проблема острого парапроктита остается актуальной, так как данное заболевание поражает трудоспособный возраст, при этом поздняя обращаемость за медицинской помощью и, порой, неправильно выбранная лечебная тактика, обусловливают длительные сроки нетрудоспособности и частый переход заболевания в хроническую форму.
Подробнее
При завороте сегмент кишки (тонкой, слепой или сигмовидной) совершает поворот вокруг собственной оси, при этом нарушается кровообращение кишки. Полное прекращение кровоснабжения кишки быстро ведет к развитию гангрены с последующей перфорацией и развитием перитонита. Наиболее частой причиной заворота является прием большого объема трудно перевариваемой пищи после голодания. Предрасполагающим фактором, ведущим к завороту, является длинная брыжейка с узким корнем. Острый заворот тонкой кишки начинается внезапными схваткообразными болями в мезогастрии, рвотой, быстрым ухудшением состояния, вплоть до шока. Ранняя диагностика заворота имеет критическое значение для прогноза заболевания.
Общая картина зависит от уровня заворота: заворот тонкой кишки проявляется картиной высокой, а илеоцекальный заворот - картиной низкой непроходимости.
При высоком завороте на обзорной рентгенограмме наблюдается вздутие желудка и двенадцатиперстной кишки. В тонкой кишке много жидкости и мало газов. На снимках, выполненных в вертикальном положении больного и в латеропозиции, видны уровни жидкости. При подостром развитии непроходимости в целях определения уровня обструкции используется водорастворимое контрастное вещество. Контрастная масса останавливается на уровне обструкции кишки. Однако по данным контрастного исследования уровень обструкции удается определить не более чем в 50% случаев.
При завороте слепой кишки происходит значительное расширение сегмента выше перекрута. При этом растянутый сегмент смещается в левую мезогастральную и эпигастральную область.
Подробнее
Диагностика кишечной непроходимости обычно направлена на определение, уточнение ее характера, дифференцирование механической непроходимости от паралитической, установление уровня обструкции, состояния кровоснабжения пораженного участка.
Различают механическую и динамическую непроходимость кишечника. Динамическая (функциональная или паралитическая) непроходимость развивается рефлекторно при различных критических состояниях: перитоните, панкреатите, абсцессах брюшной полости и забрюшинного пространства, перфорациях полых органов, приступах мочекаменной болезни, нарушении мезентериального кровообращения, отравлении различными лекарственными средствами, после операционной травмы.
Ведущим признаком паралитической непроходимости является снижение тонуса, вздутие тонкой и толстой кишок. Чаши Клойбера при паралитической непроходимости обычно отсутствуют. При паралитической кишечной непроходимости можно использовать водорастворимые контрастные вещества, так как они, обладая слабительными свойствами, могут ускорять продвижение кишечного содержимого, оказывая тем самым лечебный эффект. Причиной механической тонкокишечной непроходимости чаще всего является странгуляция (завороты, узлообразование), ущемление, инвагинация, реже - обтурация.
Подробнее
Нарушение мезентериального кровообращения. Причиной нарушения мезентериального кровообращения могут быть тромбоз и эмболия мезентериальной артерии или вены.
Источником артериальной эмболии мезентериальных сосудов обычно являются тромбы, образующиеся в левых камерах сердца. Тромбоз брыжеечной артерии как конечная стадия атеросклеротического процесса обычно проявляется брюшной жабой. Тромбоз брыжеечной вены может быть идиопатическим или следствием какой-либо патологии, например портальной гипертензии, сепсиса, различных коагулопатий при паранеопластическом синдроме и др. Спектр клинических проявлении острой окклюзии брыжеечной артерии или вены довольно широк - от небольшого дискомфорта в виде брюшной жабы до угрожающего жизни инфаркта кишечника.
При рентгенологическом исследовании на обзорных снимках и компьютерных томограммах выявляется картина динамической непроходимости в виде распространенного расширения просвета и утолщения стенки тонкой кишки вследствие отека и кровоизлияний. Окончательный диагноз нарушения мезентериального кровообращения ставится с помощью ангиографии или лапароскопии.
Подробнее
Абсцессы часто возникают в брюшной полости после оперативного вмешательства. Типичной локализацией послеоперационных абсцессов в порядке убывающей частоты является поддиафрагмальное пространство, сумка малого сальника, гепаторенальное пространство, (морисонова сумка) и дугласово пространство, реже забрюшинное пространство. В 20-30%
абсцессы могут быть множественные.
Формирование абсцесса проходит фазу воспалительного инфильтрата. На этом этапе при обзорной рентгенографии выявляется уплотнение тканей брюшной полости или забрюшинного пространства. На рентгенограммах и компьютерных томограммах инфильтрат выглядит в виде уплотнения, равного по плотности мягким тканям. В зоне инфильтрации происходит гомогенизация тканевых структур, облитерируются жировые прослойки. Крупные инфильтраты смещают и деформируют соседние органы, межкишечные абсцессы раздвигают кишечные петли. При гнойном расплавлении, несмотря на прогрессирование процесса, на обычных рентгенограммах выявляется по существу та же картина. Не дренированный абсцесс на рентгенограммах выглядит в виде однородного бесструктурного затемнения с нечеткими очертаниями.
Формирующийся абсцесс иногда содержит воздух в виде одной крупной полости или множества мелких воздушных пузырьков. Появление воздушных пузырьков обусловлено присутствием газообразующей флоры. При обзорной рентгенографии газ в зоне абсцедирования выявляется не более чем в 20-25% случаев.
Подробнее
Специфических рентгенологических признаков перитонита не существует.
J. Frimann-Dahl выделил следующие симптомы перитонита:
- задержка газа и наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишках;
- угнетение моторики кишечника;
- изменение рельефа слизистой за счет отека;
- нечеткость боковых структур брюшной стенки;
- сетчатость структуры подкожного жирового слоя;
- ограничение дыхательных экскурсий диафрагмы;
- вторичные изменения в легких и плевре.
Перитонит обычно сопровождается реактивной паралитической кишечной непроходимостью. При этом на обзорных рентгенограммах живота определяется общее расширение просвета тонкой и толстой кишок с наличием воздуха и горизонтальных уровней жидкости.
Подробнее